|
Найбільш несприятливим за всіма прогнозами з онкологічних захворювань ШКТ є рак стравоходу (РП). Це захворювання відоме ще в Стародавньому Китаї. У ті часи були описані симптоми і методи лікування, деякі з них використовувалися впродовж 750 років. Тривалий час використовувалася консервативна і паліативна терапія і лише на початку 20 століття була проведена перша успішна операція.
Епідеміологія раку стравоходу
Дана хвороба знаходиться на 9 місці в світовому рейтингу захворювань. Найбільша частота зафіксована в країнах Південно -Східної Азії. Страждають цією недугою жителі 30-60 років. У Європі рак стравоходу зустрічається більш часто у Франції, Фінляндії та Швейцарії - 100 випадків на 100 000 чоловік. Європейці хворіють на рак стравоходу у віці від 40 до 60 років.
Сприятливі фактори
Із загальновизнаних причин виникнення РП виділяються:
• тютюнопаління;
• зловживання алкоголем;
• особливості прийому їжі (гарячі страви, рідини, їжа всухом'ятку, їжа з підвищеним вмістом в'яжучих і дублячих речовин, таких як танін;
• надмірна вага і ожиріння;
• синдром Пламмер- Вінсона (глосит, порушення ковтання, залізодефіцитна анемія);
• хімічні опіки стравоходу;
• стравохід Барретта;
• ахалазія стравоходу;
Куріння і вживання алкоголю є одними з найбільш частих і поширених причин. За даними досліджень куріння протягом тривалого часу увелчівает ризик виникнення раку стравоходу в 5 разів, а ті, хто зловживає алкоголем, ризикують підчепити дане захворювання з імовірністю, збільшеної в 3 рази.
Також проводилися дослідження по взаємозв'язку застосування лікарських препаратів і частотою появи РП. Препарати, які послаблюють кардіальний сфінктер шлунку, є медикаментозними чинниками - ніфедипін, теофілін, бета- адреноміметики. Зв'язок застосування препаратів та виникнення РП можна представити таким чином:
• прийом аскорбінової кислоти (віт. С) в необхідних для організму кількостях призводить до зниження ризику розвитку РП;
• пряма залежність з ризиком появи РП існує при застосуванні алкоголю і гарячих напоїв;
• Ніякого впливу на розвиток РП харчові консерванти не роблять.
Гістологія раку стравоходу
Існує кілька форм РП:
1. Плоскоклітинний рак. Виникає він в будь-якому відділі стравоходу, але найчастіше це середня третина.
2. Аденокарцинома. Виникає вона частіше в нижніх відділах через закидання шлункового вмісту.
3. Різновиди плоскоклітинного раку - веретеноклеточний, верукозна рак, карциносаркоми).
Симптоми раку стравоходу і діагностичні можливості
Обстеження пацієнта перед операцією ділять на клініко- інструментальне дослідження віддаленій та місцевої поширеності онкологічного процесу і функціонально - лабораторне дослідження стану систем і органів.
РП поширюється по чотирьох основних шляхи:
1. Зростання йде по довжині стравоходу;
2. Впровадження в стінку стравоходу і інфільтрація оточуючих тканин і структур;
3. Метастазування лімфогеннимшляхом;
4. Метастазування по кровотоку.
Перед операцією проводять такі обстеження:
• контрастне поліпозиційне дослідження стравоходу;
• ФЕГДС з біопсією і хромоендоскопія;
• УЗД ОЧП, шийно- надключичній зони, заочеревинного простору;
• бронхоскопія;
• лапароскопія при підозрі на включення в патологічний процес заочеревинних лімфовузлів;
• ендоскопічна ультрасонографія;
• рентгенографія кісток при збільшенні лужної фосфатази і хворобливих відчуттях в кістках;
• позитронна емісійна томографія.
Рутинним методом дослідження є контрастне рентгенологічне дослідження. Він дає повну інформацію про розташування пухлини, її формі, кордонах, а також дозволяє визначити ступінь стенозування просвіту стравоходу і залученості в процес стінки (виразки, свищі).
Для адекватної діагностики захворювання необхідно проводити повну функціональну діагностику, так як багато пацієнтів з РП мають кілька важких супутніх захворювань.
На даний момент поєднання в дослідженнях методу рентгенівської комп'ютерної томографії та УЗД ендоскопічного типу призводять до гарних результатів виявлення захворювання.
Стадії раку стравоходу
Стадіювання грунтується на класифікаторі Американського Об'єднаного комітету по раку, яка з'явилася на світ в 1998 році. Це система T (tumor) N (nodus) M (metastasis)
Як лікувати локалізований РП?
Самим основним і ефективним методом лікування є хірургічний - операція раку стравоходу. Основним завданням операції стає повне видалення патологічних тканин з організму і профілактичне видалення лімфатичних вузлів. Якщо хірургічне лікування носить паліативний характер, пріоритети змінюються і переносяться на відновлення просвіту стравоходу і функції ковтання.
Особливості метастазування лімфогенним шляхом
Лімфатична система стравоходу багаторівнева за своєю суттю і має багато колатеральних капілярів і анастомозів. Дренування лімфатичних судин стравоходу проходить в лімфовузли трьох областей:
• шийно- надключичній;
• медиастинальной, або середостіння;
• абдомінальної.
Ця будова лімфатичної системи стравоходу зумовлює особливості метастазування:
• множинність напрямків метастазування;
• немає сегментарного метастазування;
• метастази можуть з'являтися в значному відділенні від материнської пухлини і знаходяться в пристеночной області;
• можуть з'являтися стрибають метастази, тобто рак вражає віддалені групи лімфовузлів.
Зараз метастази, що поширюються за допомогою лімфатичного струму поділяють на:
• регіонарні N1;
• віддалені (М1) (LYM);
Яке лікування раку стравоходу у внутрішньогрудних відділі?
Використовується двох і трьохзонального лімфодіссекція. Ці два методи рівнозначні за важливістю і відсотку ускладнень, летальних результатів.
Фактори прогнозу хірургічної терапії РП
Один з найбільш значущих чинників прогнозу терапії є поширеність хвороби в момент оперативного втручання. У пацієнтів є локалізовані та генералізовані форми хвороби. Перші можна успішно лікувати локально з видаленням всіх пухлинних утворень. Другі ж несприятливі для будь-якого виду терапії. Виживаність при цьому не перевищує півроку.
Прогноз в локалізованої групі, яка більш сприятлива для виживання, складається з декількох компонентів: радикальність лікування, його характер, стадія хвороби.
Тільки на сьогоднішній момент користуються факторами в групі оперативного лікування. Причому застосовані вони можуть бути тільки з наявністю лімфодіссекціі і ретельним дослідженням морфології пухлини. Дуже значущим, наприклад, є фактор поширеності метастазування лімфогенним шляхом при лікуванні пацієнтів з раком внутрішньогрудного езофагеального відділу. Виживання хворих з метастазами в лімфовузли склала близько 70 %.
Відповідно з практичними напрацюваннями були виділені наступні прогностичні фактори:
1. Більш сприятливим прогноз буде, якщо операція раку стравоходу стане не паліативної, а радикальною.
2. Прогноз поліпшується, якщо проростання пухлини обмежується підслизовим і м'язовим шаром, що не проростаючи в адвентіцію і не виходячи в навколостравоходну клітковину.
3. Значно погіршують прогноз метастази в периферичні регіональні вузли.
4. Якщо розташовані більш проксимально вузли вражені, прогноз несприятливий.
5. При розвитку тяжких ускладнень після операцій відбувається погіршення прогнозу виживаності.
Лікування раку стравоходу
Метод променевої терапії
Променева терапія в багатьох регіонах стає методом вибору, хоча як окремий метод має досить низькі і небагаті результати. Наприклад, низькочутливих до променевої терапії плоскоклітинний рак і аденокарцинома. Незважаючи на це, променева терапія широко застосовується як паліативний метод для усунення дисфагії.
Паліативна терапія
Ті пацієнти, у яких ефективність будь-яких радикальних і променевих методів не може бути досягнута, обов'язково повинні отримати правильне симптоматичне лікування. Пацієнти повинні нормально харчуватися і больовий синдром повинен бути усунутий.
Паліативна допомога спрямована на створення пацієнтові нормальних умов існування, підвищення якості його життя, а також обов'язкову соціальну адаптацію. Паліативні резекції стравоходу на сьогоднішній день роблять не так часто, тому що досить великий відсоток післяопераційних ускладнень призводить до летальних наслідків.
Ендоскопічний метод лікування
Існує кілька методів лікування за допомогою ендоскопічних приладів:
1. Розширення пухлинних звужень стравоходу. Переваги дилятатори полягає економічність, немає необхідності госпіталізувати пацієнта, мало ускладнень, швидке досягнення ефекту. Недоліки це швидке повернення до первісного стану, що вимагає декількох процедур на місяць. Даний метод застосовується у пацієнтів з коротким прогнозом життя;
2. Використання ендоскопічних стентів. На даний момент застосовуються пластикові ригідні і Саморасправляющіеся. Найчастіше віддають перевагу металевим стентам, які запам'ятовують форму. Це пов'язано з тим, що велика вірогідність перфорування пластикових стентів та їх переміщень по стравоходу. Перевагами еластичних стентів є низька частота ускладнень, простота установки, рідко мігрують. Недоліки - висока ціна, немає можливості провести корекцію розташування стента, високий ступінь реокклюзіі просвіту стравоходу проростає пухлиною.
Хіміотерапевтичний метод
Даний метод чудово вивчений і препарати, які застосовуються, мають назви - 5 - фторурацил, блеоміцин, цисплатин і багато інших. Частота позитивних ефектів коливається в межах 10-30 %, а тривалість життя досить низька - від 2 до 4 місяців. Для купірування порушення ковтання практично не застосовується, так як симптоми повертаються досить швидко.
Для лікування поширеної форми РП використовуються таксани - паклітаксел і доцетаксел. Ефект лікування досягає 32 % у пацієнтів з плоскоклітинний рак і аденокарциномою.
|
