|
Тромбоз судин кишечника - хвороба не молодих людей, нею страждають особи середнього та похилого віку. Це пояснюється тим, що атеросклеротичні зміни судинних стінок розвиваються і прогресують в процесі життя. Інфаркт кишечника, гостра артеріальна або венозна недостатність - патологічні стани, що мають різну етіологію і механізм розвитку, однак провідні до гострих розладів кровопостачання кишкового тракту. Два основних види розлади кровопостачання (артеріальний і венозний) можуть утворити змішану форму, що відбувається в особливо запущених випадках.
Порушення кровопостачання кишечника
При мезентеріальні тромбозі приблизно в 90 % випадків ураження схильна верхня брижова артерія, кровоснабжаются більшу частину кишечника (всю тонку кишку, сліпу, висхідну ободову, на 2/ 3 поперечно - ободову і печінковий кут), тому й порушення тут найважчі. На частку поразок нижньої брижової артерії, що забезпечує кров'ю 1 / 3 поперечної ободової кишки (ліву), спадну ободову і сигмовидную, припадає близько 10 %.
Гостра мезентериальная артеріальна недостатність (ОМАН) може мати органічне походження, яке тягне перекриття магістральних судин, або носити функціональний характер, при якому змін просвіту не спостерігається.
У випадках органічних уражень просвіт мезентеріальних судин перекривається первинно і причиною цьому є травми і емболії. Вторинне перекриття відбувається в результаті тромбозу, який, у свою чергу, став наслідком тривалих прогресуючих змін в судинній стінці або поза нею.
Найбільш важкими формами порушення кровопостачання кишкового тракту є емболії і травми мезентеріальних судин, що пояснюється відсутністю раніше підготовленого розвиненого колатерального кровотоку, а, отже, і відсутністю компенсації порушеного магістрального струму крові.
Причини первинного порушення артеріального кровотоку
Причини емболії безпосередньо пов'язані із захворюваннями серця:
• стеноз мітрального клапана;
• Порушенням серцевого ритму;
• Аневризмою серця;
• Інфарктом міокарда, при якому спостерігається виражене зниження здатності лівого шлуночка. Ембол (кров'яний згусток) в даному випадку утворюється в результаті підвищеної згортання крові через порушення швидкості кровотоку. Кров'яний згусток в мезентеріальні артерії приходить з аорти, але інший раз може формуватися і в самому мезентеріальні посудині, правда, дуже рідко.
Травми брижових артерій здатні привести до їх повного розриву (удар в живіт), наслідком якого стає відшаровування інтими, а вона, в свою чергу, може повністю або критично перекрити просвіт.
Вторинне перекриття брижових артерій
Причинами вторинної мезентериальной недостатності є наступні патологічні стани:
1. Стенози атеросклеротичного походження (найбільш часто) в гирлі (місце відходження) артерій, адже великий посудину від аорти відходить під гострим кутом, створюючи умови для виникнення турбулентних струмів крові. При різкому зниженні кровотоку, що трапляється при звуженні артерії більш ніж на 2/ 3 (вважається критичним показником), можливий тромбоз мезентеріальних судин. Подібні події відбуваються при розриві або пошкодженні атеросклеротичної бляшки з повною обтурацією (закриттям) просвіту судини. Це неминуче спричинить за собою некроз тканин, які даний посудину забезпечує кров'ю, тому атеросклероз мезентеріальних артерій бере на себе найбільший відсоток випадків судинних тромбозів кишечника;
2. Пухлини, рудименти ніжки діафрагми і волокна чревного сплетення, які призводять до здавлення артерії;
3. Падіння серцевої діяльності з вираженим зниженням артеріального тиску;
4. Оперативні (з метою реконструкції) втручання на аорті, приводом якого стала її закупорка - синдром обкрадання. При видаленні тромбу кров з великою швидкістю починає спрямовуватися в нижні кінцівки, частково минаючи брижєєчниє артерії і водночас «засмоктуючи» з них кров в аорту. В умовах мезентериальной непрохідності розвиваються множинні тромбози з некрозом кишки або інфаркт кишечника з наступною перфорацією, при цьому магістральні стовбури брижової артерії можуть і не тромбуватися.
Етіологічні фактори гострого мезентериального тромбозу кишечника, вірніше, його артерій, можуть бути різними, однак механізм розвитку патологічних змін завжди один - ішемія кишечнику.
Форми ішемії кишечника
Клініка ішемії кишечника розрізняється 3 ступенями тяжкості, які знаходяться в прямій залежності від діаметра ураження магістральних артерій і колатерального кровотоку:
• Декомпенсована ішемія - найважча форма ураження артеріальних судин, при якій швидко можуть наступити незворотні явища, якщо час для відновлення кровотоку буде упущено. Вона характеризується абсолютною ішемією (декомпенсація розлади забезпечення кишечника кров'ю) і проходить в 2 фази. Проміжок часу до 2 -х годин вважається фазою оборотних змін. Фаза тривалістю в 4-6 годин далеко не завжди оборотна, прогноз відразу може стати несприятливим, оскільки після закінчення цього часу неминуче настає гангрена кишки або її частини і тоді відновлений кровотік вже не вирішує проблему;
• Субкомпенсована порушення кровопостачання кишечника забезпечує колатеральний кровотік і в цьому випадку симптоми тромбозу кишечника (його судин) нагадують хронічну форму мезентериальной артеріальної недостатності;
• Компенсована форма являє собою хронічну ішемію кишечника, коли колатералі повністю беруть на себе турботу про магістральному кровотоці.
Клінічні прояви тромбозу судин кишечника
Симптоми тромбозу кишечника залежать від висоти перекриття брижової артерії і від форми ішемії:
1. Раптово виникає досить інтенсивний біль найбільш властива для субкомпенсированной форми ішемії, хоча при декомпенсації порушення кровопостачання вона виникає також, але незабаром слабшає, зважаючи відмирання нервових закінчень (на ділянці поразки кишки і в самій брижі), які перестають сигналізувати про неблагополуччя в організмі (уявне поліпшення);
2. Інтоксикація, зумовлена гангреною кишки, особливо характерна для декомпенсированной ішемії і проявляється нитковидним пульсом, нестійким артеріальним тиском, значним лейкоцитозом і блювотою;
3. Явища перитоніту (виражене напруження черевної стінки нагадує проривної виразку шлунка) найбільш характерні для тромбозу тонкого кишечника (верхньої брижової артерії) в разі розвитку гангрени і перфорації кишки, що часто трапляється на тлі декомпенсированной і субкомпенсированной ішемії;
4. Зникнення перистальтики кишечника (при некрозі кишки) притаманне декомпенсированной ішемії, тоді як при субкомпенсированной вона, навпаки, має високу активність і чіткість;
5. Розлад пасажу (частий рідкий стілець) і кишкова колька супроводжують компенсовану форму, з домішкою крові - субкомпенсовану ішемію. Зважаючи припинення перистальтики при декомпенсованому розладі кровопостачання, для оцінки стільця необхідна клізма (домішки крові в калі).
Слід зауважити, що до розвитку тромбозу артерій кишечника можливе встановлення діагнозу гострої мезентеріальні артеріальної недостатності. На «підготовлюваний» тромбоз мезентеріальних судин можуть вказати такі ознаки:
• Біль у животі, яка посилюється після прийому їжі або тривалої ходьби;
• Нестійкий стілець (запори, проноси, їх чергування);
• Втрата ваги (може побічно вказувати на що почався стенозуючий процес в гирлі брижової артерії).
Емболія верхньої мезентериальной артерії, навпаки, характеризується відсутністю даного симптомокомплексу.
діагностика мезотромбоза
При правильному діагностичному підході передбачено не тільки визначення самого розлади кровопостачання кишечника, а й причини, що викликали його. У зв'язку з цим збір анамнезу, розпитування хворого про перебіг захворювання відіграє важливу роль. Уточнення часу появи болів, їх інтенсивність, характер стільця можуть істотно допомогти лікарю у виборі хірургічного лікування, так як іншої альтернативи у разі мезотромбоза все одно немає.
Діагностика ОМАН передбачає проведення селективної ангіографії, яка дозволяє встановити рівень і характер перекриття артерії, що також буде важливо для надання невідкладної допомоги, природно, у вигляді оперативного втручання.
Лапароскопічний метод як і раніше залишається вирішальним при будь-якому вигляді гострої хірургічної патології, де мезотромбоз винятком не є. Швидше, навпаки, при декомпенсованому порушенні кровопостачання у хірурга в розпорядженні є всього- 2 години, тому зрозуміло, що розтягувати з діагностикою не доводиться. За допомогою лапароскопії є можливість протягом короткого часу уточнити характер ураження кишкового тракту.
Тільки радикальний метод, який не можна відкласти
Консервативне лікування тромбозу кишечника, тобто, брижових артерій, які забезпечують його кров'ю, неприйнятно, однак мезінтеріальная недостатність може почати розвиватися раптово, що завжди посилюється тотальним спазмом кровоносних судин, який супроводжує захворювання.
При активному введенні спазмолітиків можна не тільки полегшити страждання хворого, але і перевести більш виражену ступінь ішемії в менш важку. Однак прогресування мезотромбоза веде до перекриття важливих колатералей, що значно ускладнює стан хворого, з огляду на те, що вони перестають компенсувати кровопостачання. Якщо виходити з цієї позиції, то порушення забезпечення кров'ю кишечника в кожному конкретному випадку може мати свої «сюрпризи», які дуже суттєво впливають на результат хірургічного втручання.
Невідкладна допомога у вигляді оперативного лікування мезентериального тромбозу є єдиним способом порятунку людського життя, однак загальний комплекс заходів передбачає інтенсивну передопераційну підготовку, яка коригує порушення центральної гемодинаміки.
Операція при тромбозі кишечника складається з обов'язкових компонентів:
1. Огляд кишечника і пальпація брижових судин, починаючи від гирла;
2. Визначення пульсації в мезентеріальних артеріях на кордонах ураженої кишки, де у випадках сумніви вважається доцільним розсічення брижі (встановлення артеріального кровотечі).
Власне ліквідація ОМАН може передбачати такі способи проведення операції:
• Повне відновлення кровотоку при відсутності некрозу кишки;
• Покращення забезпечення кров'ю ділянки субкомпенсації у разі зміни кишки;
• Резекцію зміненої кишки.
З метою поліпшення або відновлення кровопостачання застосовують реконструкцію магістральних артерій або емболектомія, яка вважається досить ефективним методом. У цьому випадку хірург може «видоїти» ембол власними пальцями.
Реконструктивна операція у вигляді безпосереднього втручання в зоні стенозу і тромбозу або створення шунта між брижових артерією і аортою нижче рівня стенозу і тромбозу (менш травматична) виконується у випадку закупорки просвіту артерії тромбом і проводиться за екстреними показаннями. Гангренозно змінена кишка відсікається від здорових тканин і віддаляється, проте в даному випадку важливе значення надається відновленню кровотоку, бо, обмежуючись тільки резекцією, лікар завжди ризикує втратити хворого (подібна ситуація дає до 80 % смертельних випадків).
Крім цього, в післяопераційному періоді, крім комплексу загальноприйнятих заходів, хворим призначають антикоагулянти (гепарин). Однак якщо кровотік не відновлено, то створюється необхідність застосування високих доз гепарину. Це загрожує такими наслідками, як неспроможність швів анастомозу, що виникає через те, що різко падає рівень фібрину, завданням якого є склеювання очеревини.
Тромбоз брижових вен і змішана форма гострого порушення кровопостачання
Причиною гострої мезентеріальні венозної недостатності (ОМВН) найчастіше є тромбоз венозних судин, захоплюючий цілий сегмент брижі кишки. Це, як правило, обумовлено надмірним підвищенням згортання крові і порушенням периферичної та центральної гемодинаміки.
Клініка венозного тромбозу кишечника має наступні ознаки:
1. Виражений больовий синдром, що локалізується в певному місці живота;
2. Частий рідкий стілець з домішкою крові або кров'яної слизу;
3. Явища перитоніту, що з'являються в міру розвитку некротичних змін кишки.
Діагностика грунтується на даних анамнезу, клінічної картини і лапароскопічного дослідження.
Лікування полягає у видаленні ураженої кишки в межах здорових тканин.
Прогноз тромбозу вен, на відміну від порушення артеріального кровопостачання, сприятливий. Петлі кишечника, продовжуючи забезпечуватися артеріальною кров'ю, тотально уражаються дуже рідко.
Змішана форма, при якій одночасно в одному сегменті кишки має місце тромбоз артеріального судини, а в іншому - венозного, в чистому вигляді вважається вкрай рідкісним явищем, яке зазвичай виявляється під час оперативного втручання.
|
