|
Гострий інфаркт міокарда - омертвіння ділянки серцевого м'яза, викликане розладом кровообігу. Інфаркт є однією з головних причин інвалідності і смертності серед дорослого населення.
Причини і механізми судинної неспроможності серця
Інфаркт можна вважати гострою формою ішемічної хвороби серця або її ускладненням.
Особливості роботи серця - постійні скорочення міокарда - обумовлюють дуже високий рівень обмінних процесів в його клітинах, велике споживання кисню і поживних речовин. Такий режим діяльності вимагає безперебійного припливу багатою киснем крові, що забезпечується розгалуженою мережею серцевих судин, що починаються від аорти у вигляді коронарних (вінцевих) артерій.
Зворотною стороною ефективності серцевого м'яза є її висока чутливість до кисневого голодування. При порушенні харчування в міокарді розвиваються патологічні явища, дуже швидко приймають незворотний характер.
Якщо недолік припливу крові не носить критичний характер, виникає оборотна ішемія (недокрів'я) ділянки серцевого м'яза, що проявляється стенокардитического болями за грудиною. При повному припиненні надходження крові до певної ділянки розвивається каскад патологічних процесів - йде накопичення токсичних продуктів обміну, які не виводяться, перехід на анаеробний (безкисневому) режим роботи з використанням внутрішніх енергетичних запасів клітин.
Власні запаси енергоносіїв (глюкози і АТФ) дуже швидко (приблизно за 20 хвилин) виснажуються, і знекровлений ділянку серцевого м'яза гине. Це і є інфаркт міокарда - некроз, розміри якого залежать від рівня перекриття судини (великої або дрібної гілки), швидкості настання ішемії (при поступовому припиненні подачі крові можлива часткова адаптація), віку пацієнта та багатьох інших факторів. Наприклад, гострий трансмуральний інфаркт міокарда (з некрозом все товщі серцевого м'яза), що має дуже тяжкий перебіг, розвивається при оклюзії (перекритті) великої гілки коронарної судини.
Серед причин порушення кровопостачання міокарда найчастіше зустрічається блок просвіту судини атеросклеротичної бляшкою або тромбом (ці явища можуть поєднуватися). Крім того, можливий різкий спазм коронарних артерій під дією фізичних (холоду) або хімічних (отрут, ліків) факторів. Важкі анемії, при яких відбувається різке зменшення вмісту в крові гемоглобіну, а отже, її здатності до транспорту кисню, теж можуть служити причиною ішемії міокарда. Невідповідність кровопостачання зрослим потребам зустрічається при різкій гіпертрофії серцевого м'яза - кардіоміопатії.
Сприятливі фактори розвитку інфаркту
Деякі захворювання і патологічні стани є факторами підвищеного ризику в плані розвитку гострої ішемії міокарда. До них відносяться:
• Цукровий діабет.
• Гіпертонічна хвороба.
• Ішемічна хвороба серця (ІХС), що виявляється нападами стенокардії (особливо її нестабільні форми).
• Підвищений вміст в крові холестерину і деяких фракцій ліпопротеїнів.
• Надмірна маса тіла.
• Куріння.
• Зловживання алкоголем.
• Похибки в дієті (велике споживання солі, тваринних жирів).
• Серцева аритмія.
• Тривалі стресові ситуації.
• Вік старше 60 років (хоча в останні роки спостерігається " омолодження " інфаркту).
• Чоловіча стать (після 70 років кількість чоловіків і жінок, що страждають інфарктом, вирівнюється).
Класифікація ішемічного пошкодження міокарда
Існують різні критерії класифікації інфаркту. Деякі з них:
• За розмірами зони ушкодження - великовогнищевий і дрібновогнищевий.
• За глибиною ушкодження серцевого м'яза - трансмуральний (на всю товщу серцевої стінки), інтрамуральний (некроз в товщі стінки), субендокардіальний (пошкодження внутрішнього шару), субепікардіальний (зовнішнього шару).
• По топографії - лівошлуночкова (передньої стінки, задньої і бічної стінок, міжшлуночкової перегородки), правошлуночковий.
симптоматика інфаркту
У розвитку патологічного процесу виділяються кілька періодів, кожен з який має свою тривалість і симптоми.
Передінфарктному період може тривати від декількох хвилин до місяців. Для нього характерне почастішання нападів стенокардії та посилення їх інтенсивності.
Найгостріше період, в якому відбувається розвиток ішемії та некроз серцевого м'яза, триває до декількох годин. Може мати типовий і атиповий варіант перебігу.
Больовий, або ангінозний варіант, є типовим (близько 90 % всіх випадків). Характеризується болем за грудиною високої інтенсивності пекучого або давить характеру, яка може віддавати (віддавати) в ліві кінцівки, щелепу, шию. Може з'явитися страх смерті, пітливість, збліднення або почервоніння шкіри обличчя, задишка. Виразність болю залежить від величини зони ураження - великовогнищевий інфаркт викликає більш важкі симптоми, ніж дрібновогнищевий. Біль не знімається прийомом нітрогліцерину.
Атипові варіанти можуть протікати по астматичні типу (мати симптоми нападу бронхіальної астми), абдоминальному (з симптомами гострого живота), аритмические (у вигляді нападу серцевої аритмії), церебральному (з порушенням свідомості, запамороченням, паралічами, розладом зору).
Гострий період триває близько 10 днів. Зона некрозу остаточно оформляється і відмежовується, починається всмоктування продуктів розпаду і формування рубця. Больовий синдром зникає або зменшується. Можливе підвищення температури, явища гіпотензії та серцевої недостатності.
Підгострий період (близько двох місяців) - стадія формування і ущільнення рубця. Больовий синдром відсутній, стан поступово поліпшується. Самопочуття на даний час багато в чому визначається характером і обсягом змін, що відбулися в серцевому м'язі.
Постінфарктний період, або реабілітація (до півроку), характеризується відсутністю клінічних та лабораторних ознак інфаркту (зберігаються зміни на ЕКГ - вони залишаться довічно), проте в цій фазі можливий розвиток серцевої недостатності, стенокардії напруги і повторного інфаркту.
Ускладнення інфаркту міокарда
Гостра ішемія міокарда, сама по собі будучи важким станом, може ще більше обважнювати приєднанням ускладнень.
Найбільш часті ускладнення:
• Порушення серцевого ритму (пароксизмальна тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія). Така ситуація, як поява мерехтіння шлуночків з переходом в їх фібриляцію, може стати причиною загибелі пацієнта.
• Серцева недостатність пов'язана з порушенням діяльності лівого шлуночка з перекачування крові по судинах. Вона може призвести до набряку легенів, кардіогенного шоку і смертельного результату на тлі різкого падіння тиску і припинення ниркової фільтрації.
• Тромбоемболія легеневої артерії здатна привести до пневмонії, інфаркту легкого і смерті.
• Тампонада серця може відбутися при розриві серцевого м'яза в зоні інфаркту та прориві крові в порожнину перикарда. Стан є небезпечним для життя, при якому потрібна невідкладна допомога.
• Гостра аневризма серця - вибухання ділянки рубцевої тканини при великому ураженні міокарда. В подальшому може стати причиною розвитку серцевої недостатності.
• тромбоендокардіт - відкладення фібрину на внутрішній поверхні серця. Його відрив здатне стати причиною інсульту, мезентериального тромбозу (закриття гілки судини, що живить кишечник) з подальшим омертвінням ділянки кишки, пошкодження нирок.
• Післяінфарктний синдром - загальна назва віддалених ускладнень (перикардиту, плевриту, артралгії).
діагностика інфаркту
У діагностиці інфаркту мають значення дані анамнезу (обставини перебігу захворювання та попередньої життя, що з'ясовуються при опитуванні хворого та його родичів), лабораторних та інструментальних методів дослідження.
анамнез
З'ясовуються були в минулому напади болю за грудиною різної частоти та інтенсивності, фактори ризику (паління, стреси, хронічні хвороби). При огляді можливе виявлення надмірної ваги, непрямих ознак підвищеного тиску (капілярна мережа на обличчі) та ін Загрудинний біль, що триває більше 20 хвилин, вважається одним з діагностичних критеріїв інфаркту.
лабораторні методи
Лабораторні методи дослідження при інфаркті виявляють такі зміни:
• Клініка крові. Лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів), підвищення ШОЕ.
• Біохімія крові. Підвищення активності ферментів АлТ, АсТ, ЛДГ, креатинкінази, міоглобіну, що є показником ушкодження серцевого м'яза. Можлива зміна рівня електролітів, заліза.
Інструментальні методики дослідження
• ЕКГ - характерні ознаки інфаркту (негативний зубець T, патологічний комплекс QRS та ін.) Зняття кардіограми в різних відведеннях допомагають визначити локалізацію некротичного вогнища (наприклад, передньої або задньої стінки лівого шлуночка і т.п.).
• ЕхоКГ - локальне (обмежене) порушення скоротливості ураженого шлуночка.
• Коронарна ангіографія - виявляється звуження або перекриття судини, що живить міокард. Слід зазначити, що при проведенні даного методу дослідження його можна використовувати і для надання допомоги (після подачі контрастної речовини через той же катетер в посудину вводиться лікарський препарат або встановлюється стент - розширювач).
Лікування інфаркту міокарда
Невідкладна допомога (проводиться безпосередньо під час больового нападу і далі в спеціалізованій клініці):
• Забезпечення хворому повного спокою.
• Дача сублінгвально (під язик) нітрогліцерину і корвалолу всередину.
• Негайне транспортування для подальшого лікування у відділення кардіологічної реанімації (бажано на спеціалізованому реанімаційному транспорті).
спеціалізоване лікування
• Купірування больового синдрому (застосовуються наркотичні анальгетики і нейролептики).
• Розчинення тромбу, що знаходиться в коронарному посудині, шляхом введення спеціальних тромболитических засобів (стрептаза, кабікіназа). Метод дуже ефективний, але має обмеженість за часом - допомога повинна бути надана протягом першої години після нападу, надалі відсоток врятованої маси міокарда стрімко падає.
• Антиаритмічні препарати.
• Покращення обмінних процесів у серцевому м'язі.
• Зниження об'єму циркулюючої крові для зменшення навантаження на серце.
• Хірургічні методи лікування - балонна ангіопластика коронарних судин, введення стента (трубчастої розпірки), аортокоронарне шунтування (забезпечення обхідного кровотоку шляхом накладення шунта на ушкоджену судину).
• Антикоагулянти (гепарин, аспірин) для зменшення згортання крові та профілактики тромбоутворення.
Прогноз при інфаркті завжди серйозний і залежить від обсягу ураженого міокарда, локалізації некротичного вогнища (наприклад, при залученні в зону пошкодження провідної системи серця прогноз погіршується), віку пацієнта, супутніх захворювань, своєчасності лікування, наявності ускладнень та ін Високий відсоток залишкових явищ і виникнення інвалідності.
Після проходження гострого періоду пацієнтам показана реабілітація з поступовим підвищенням рівня навантажень. Надалі необхідно лікарське спостереження, профілактичний прийом антиангінальних препаратів.
Профілактикою інфаркту служить відмова від шкідливих звичок, боротьба з надлишковою вагою, раціональний режим харчування, праці та відпочинку, своєчасне лікування при появі стенокардитических болів.
|
