|
При виникненні фізичної або психологічного навантаження різко зростає потреба серцевого м'яза в кисні. Якщо посилення постачання міокарда киснем відповідно зрослим запитам неможливо з якихось причин, виникають явища ішемії - нестачі кровопостачання. Вони проявляються болями в районі серця, відчуттям нестачі повітря та іншими симптомами. Даний стан - стенокардія напруги - є клінічною формою ішемічної хвороби серця.
Причини виникнення стенокардії
Серце, враховуючи безперервний характер його роботи, є одним з найбільш кровозабезпечується органів. Надходження крові в міокард здійснюється через коронарні (вінцеві) судини, що відходять безпосередньо від аорти - головного і найбільшого судини організму.
Причини недостатнього надходження крові в міокард при навантаженні, що ведуть до стенокардії напруги, як правило, пов'язані зі звуженням вінцевих судин, набагато рідше вони мають інше походження:
• спазмування коронарних артерій;
• звуження просвіту судини атеросклеротичної бляшкою (декомпенсація виникає при перекритті 50 % і більше діаметра);
• вади розвитку аорти (стеноз її гирла або аортальна недостатність);
• тяжка анемія;
• гіпертрофічна кардіоміопатія - при даній патології різко збільшується обсяг і маса серця, яке судини не в змозі адекватно забезпечити харчуванням.
Крім безпосередніх причин стенокардії напруги, маються привертають - цукровий діабет, ожиріння, знижена фізична активність, куріння.
Безпосереднім (провокуючим) фактором, крім фізичного та емоційного напруження, може стати прийом великої кількості їжі, різкі перепади температури (наприклад, при контрастному душі), зміна метеоумов та ін
механізми захворювання
Якщо робота серцевого м'яза посилюється, а її кровопостачання не встигає перейти на новий рівень, в міокарді виникає комплекс патологічних змін.
Скорочення міокарда при нестачі кисню веде до накопичення молочної кислоти та іонів водню, енергетичний запас кардіоміоцитів (клітин, що утворюють серцевий м'яз) швидко виснажується, змінюється їх електричний потенціал.
Зовні сума даних змін проявляється симптомами стенокардії.
Класифікація хвороби
Стенокардія напруги розділяється на форми за термінами її виникнення і залежності від рівня провокує навантаження.
Вперше виникла стенокардія напруги вважається такою, якщо з моменту першого нападу пройшло не більше 1 місяця. Надалі вона може зникнути або перейти в стабільну форму.
Стабільна стенокардія - триває більше одного місяця і що виникає при навантаженнях приблизно однакового рівня. Даний вид може існувати протягом декількох років.
Нестабільна стенокардія, або прогресуюча - характеризується збільшенням частоти, тривалості і сили нападів при однакових навантаженнях.
Поділ хвороби на класи показує переносимість навантаження пацієнтом. Виділяють наступні функціональні класи (ФК):
1. I - переносимість хороша. Больовий напад може розвинутися тільки при різкому збільшенні навантаження, рівень якої незвичний для пацієнта - важкій фізичній роботі, тривалому бігу, підйомі по сходах на велику висоту.
2. II - переносимість середня, є обмеження її рівня. Напад стенокардії може виникнути при звичній навантаженні - ходьбі на відносно невелику відстань (500 - 1000 м), підйомі по сходах на висоту більше одного поверху, а також зміні метеоумов та ін
3. III - значне зниження переносимості навантажень. Напади болю за грудиною з'являються при невеликих зусиллях - ходьбі до півкілометра, підйомі менше одного поверху.
4. IV - різке обмеження навантажень. Больовий напад може бути викликаний незначним зусиллям або виникнути в спокої.
Класифікація стенокардії напруги має значення для прогнозу і вибору схеми лікування. I - III ФК відносяться до стабільної, IV ФК - до нестабільної стенокардії.
Клінічна картина і симптоматика захворювання
Як було сказано вище, основними симптомами патології є виникнення болів у відповідь на зрослу фізичну чи психічну навантаження. Біль може варіювати від відчуття легкого дискомфорту до дуже високої інтенсивності.
Ознаки та особливості стенокардитического нападу:
• Виникає раптово, має чіткий початок (немає симптомів - провісників), пов'язаний з провокуючим фактором.
• Біль локалізується не в проекції серця, а за грудиною, без явно окреслених меж, розлитого характеру.
• Біль не гостра, а давить і пекуча.
• Можлива іррадіація (проникнення, відображення) болі в ліві кінцівки, лопатку, шию, при атиповому варіанті - в область живота.
• Часто паралельно виникає задишка, слабкість, пітливість, серцебиття, зниження або підвищення тиску.
• Тривалість нападу незначна (5 - 10 хвилин), швидко припиняється після усунення навантаження і прийому нітрогліцерину. Тривалість менше 1 хвилини вказує, як правило, на внесердечних походження болю.
Приступ тривалістю більше 15 хвилин може передувати гострого інфаркту міокарда і вимагає надання негайної лікарської допомоги.
Самопочуття пацієнта поза нападу, як правило, нормальне. Частота виникнення стенокардитических епізодів може широко варіювати - від декількох протягом доби до проміжків довжиною в місяці.
Одного разу виникнувши, кількість нападів може залишатися стабільним протягом тривалого часу, поступово частішати або зменшуватися. Останній варіант можливий при свідомому чи ситуаційному обмеження навантажень пацієнтом, а також при розвитку колатерального кровотоку в міокарді (появі додаткових, обхідних, шляхів кровопостачання).
діагностика захворювання
Діагностика стенокардії напруги заснована на аналізі скарг пацієнта, даних лабораторного та інструментального дослідження.
Один з найбільш інформативних діагностичних методів - зняття ЕКГ безпосередньо під час нападу. Останній в діагностичних цілях може бути спровокований фізичним навантаженням (наприклад, велоергометрія), введенням деяких препаратів (атропіну), холодової пробою і ін
Показовим для стенокардії на ЕКГ є зміщення сегмента ST вище ізолінії.
У біохімічному аналізі крові можливе підвищення рівня холестерину і деяких фракцій ліпопротеїнів, що свідчить на користь атеросклеротичного ураження судин.
УЗД серця служить додатковим методом дослідження. За функціональним станом клапанного апарату можна зробити висновки про порушення скоротливості та ішемії міокарда.
Коронарна ангіографія - цінний метод, що дає можливість отримати ясну картину стану судин серця, локалізацію ділянок їх звуження. Може бути замінена комп'ютерною томографією (мультіспіральной, позитронно -емісійної).
Диференціальна діагностика проводиться з хворобами, що мають схожі симптоми. Стенокардію слід відрізняти від наступних патологій: виразкової хвороби шлунка, пневмонії (з залученням в запальний процес плеври), миготливої аритмії, міжреберної невралгії, гастроезофагеального рефлюксу (стану, при якому їжа зі шлунка закидається в стравохід і викликає роздратування), перикардиту, тромбоемболії легеневої артерії та ін
Лікування ішемії серця
Лікування стенокардії напруги можна розділити на купірування (припинення) больового нападу, боротьбу з недостатнім кровопостачанням міокарда, запобігання прогресування хвороби і виникнення ускладнень.
Основні препарати для купірування больового нападу:
• Нітрати. Поділяються на мононітрати (ефокс, Мономакс), динітрату (ізокет, нитросорбид) і тринітрат (нітрогліцерин, нітролінгвал та ін.) Всі вони є препаратами короткої дії і застосовуються сублінгвально (під язик). Найбільш фізіологічними вважаються мононітрати.
• Бета- блокатори (індерал, анаприлін). Застосовуються також сублінгвально.
• Кальцієві блокатори (ніфедипін, кордафен).
Лікування поза нападу може бути терапевтичним і хірургічним.
Консервативне лікування ішемії:
• Статини. Препарати кількох поколінь, що знижують рівень холестерину в крові і уповільнюють прогресування атеросклеротичного процесу (наприклад, симвастатин).
• Препарати для поліпшення мікроциркуляції в міокарді (дезагреганти, антікоануланти) - аспірин, варфарин та ін
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - еналаприл.
• Нітрати пролонгованої дії (ізосорбід).
• Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл).
Оперативне лікування стенокардії напруги проводиться, якщо при обстеженні виявлено небезпечний ступінь звуження коронарних артерій, при неефективності медикаментозної терапії, постійному учащении нападів і посиленні їх вираженості.
Основні різновиди операцій:
• Балонна ангіопластика - механічне розширення просвіту коронарних судин шляхом роздування введеного в них балона.
• Стентування - установка в просвіт судини спеціальної трубчастої розпірки (стента), що підтримує його просвіт на нормальному рівні. Може доповнювати попередній метод чи застосовуватися самостійно.
• Аортокоронарне шунтування - накладення обхідного шляху (шунта) навколо звуженої ділянки коронарної артерії.
Прогноз і профілактика
Своєчасно розпочате лікування стенокардії, яким повинен займатися лікар- кардіолог, дозволяє підвищити якість життя пацієнта і уникнути ускладнення - інфаркту міокарда.
Крім медикаментозної профілактики, необхідна відмова від куріння, раціональний режим харчування, боротьба із зайвою вагою, помірні фізичні навантаження.
|
