Гострий тонзиллофарингит є найбільш поширеною інфекцією і найбільш частою патологією дитячого віку. Як правило, він має як вірусну (у більшості випадків), так і бактеріальну природу. Вірусними агентами є, в основному, віруси респіраторні, ентеровіруси, вірус Епштейна - Барра. В якості мікробного агента в основному називається бета- гемолітичний стрептокок групи А, який є причиною близько 20-30 % всіх випадків гострого запалення глотки і мигдаликів у дітей (5-15% у дорослих). Рештою бактеріальними збудниками є анаероби, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae і багато інших.

стратегія терапії
Принципи лікування даного захворювання залежать від етіологічного фактора. У разі вірусної природи тонзиліту специфічної терапії не потрібно. У разі бактеріальної нестрептококковой флори необхідність антибактеріальної терапії ставиться під сумнів через недоведеність участі даних мікроорганізмів у розвитку ускладнень гострого тонзиллофарингита, а також неможливості диференціювати просте носійство даної флори від її клінічного прояву. Тому єдиним показанням для призначення етіотропної протимікробної терапії є стрептококова етіологія даної патології (виняток становлять дифтерія і гонококовий тонзиліт).

За етіологічним ознакою в МКБ- 10 (Міжнародна класифікація хвороб 10 -го перегляду) все тонзиліти поділяють на:
1. стрептококові;
2. бактеріальні тонзиліти, викликані інший флорою.

Протягом багатьох років проводилися неодноразові спроби впорядкувати, привести до однієї системи і до єдиного стандарту принципи і тактику лікування цієї патології, в результаті чого виникло безліч клінічних рекомендацій національного і міжнародного характеру.

І, тим не менш, незважаючи на такий невисокий відсоток гемолитического стрептокока, близько 95 % пацієнтів у разі захворювання отримують етіотропну антибактеріальну терапію. Тобто фактично більшість пацієнтів, що мають клінічні ознаки гострого тонзиліту і фарингіту, що дозволяє говорити про необгрунтоване застосування протимікробної терапії у разі даного захворювання, що в свою чергу, призводить підвищенню антибактеріальної навантаження на популяцію мікроорганізмів і, як наслідок, до посилення стійкості цієї популяції до терапії.

Також для конкретного пацієнта зайве і непотрібне лікування веде до збільшення ризику можливих реакцій на антибіотики і до зростання вартості лікування захворювання.
Разом з тим, при недостатній діагностиці і не призначення антибактеріальних препаратів у разі наявності стрептокока, виникає висока ймовірність ускладнень. При стрептококової інфекції вони можуть бути ранні, гнійного характеру (гнійний лімфаденіт, паратонзіллярний абсцес) та пізні, імунологічні (гломерулонефрит, ревматизм, міокардит, токсичний шок).

Частота пізніх ускладнень у разі відсутності антибактеріальної терапії становить 1-2%.

Тяжкості диференціальної діагностики

Складність визначення етіології хвороби тонзиліт по клінічній картині полягає в тому, що протягом кількох десятиліть використовувалася класифікація І. Б. Солдатова, згідно з якою ангіни поділялися на катаральні, лакунарні, фолікулярні і виразково - плівчасті. З плином часу причиною катаральної форми стали вважати віруси, а етіологією всіх інших - бактерії. Це призвело до безлічі помилок у діагностиці, так як на даний момент встановлено, що нальоти на мигдалинах можуть бути симптомом та інших респіраторно- вірусних захворювань (аденовірус, риновіруси), інфекційного мононуклеозу та інших. І, з протилежного боку, катаральна ангіна може бути стрептококової етіології.

В даний час переконливо доведено багатьма дослідженнями, що неможливо провести диференціальну діагностику і визначити природу тонзиліту (вірусну або бактеріальну) ні по клінічній картині (наявність нальотів і ступінь інтоксикації), ні за рівнем запальних маркерів (наявність лейкоцитозу з палочкоядерним зрушенням, підвищення прокальцитоніну і С -реактивного фактора). Так як всі ці критерії недостатньо специфічні і чутливі. Отже, на них також не можна орієнтуватися при вирішенні питання про призначення антибактеріальної терапії. Розуміння цього призвело до розробки ряду клінічних шкал, метою створення яких стало визначення ймовірності стрептококової етіології тонзиліту за сукупністю ряду ознак (наприклад, шкала McIsaac). Введення даних шкал в діагностику трохи зменшило використання таких препаратів, як антибіотики при тонзиліті і його лікуванні, проте будь-яких істотних змін досягнуто не було. Саме тому в нинішній час єдиним показанням для етіотропної протимікробної терапії при гострому тонзиллофарингите є виділення бета- гемолітичного стрептокока групи А.

Золотий стандарт діагностики
Для того щоб уникнути виникнення ускладнень у разі гиподиагностики стрептокока, метод його виявлення повинен володіти найбільш високою чутливістю і специфічністю. Тому єдиним діагностичним критерієм (так званим «золотим стандартом діагностики») є мазок з мигдаликів і його наступний посів на середу зростання. При дотриманні всіх умов технології даним методом стрептокок діагностується в 100 % випадків. Проте в реальності цей спосіб обмежений для повсякденного і рутинного використання через свою високу вартість, відносної складності виконання (необхідністю наявності середовищ для транспортування) та тривалості отримання результату (через 1-3 доби). Також на практиці забір матеріалу, як правило, проводиться пізно, коли пацієнтові вже розпочата антибактеріальна терапія. Через даних мінусів дослідження виконується лише в 2 % випадків захворювання. І в результаті неможливості виключення стрептококової етіології тонзиліту, щоб знизити ризик ускладнень, призначаються антибіотики, що достатньо часто виявляється непотрібним.

Експрес-методи
Всі мінуси культурального дослідження вимагали пошуку нових технологій, що дозволяють швидко і ефективно виявляти стрептокок в ротоглотці. У результаті були розроблені експрес - тести, що дозволяють виявити даний мікроб практично миттєво. В даний час існує 3 покоління тестів, які розрізняються по використовуваних методів діагностики і по результативності. Найбільш швидкий експрес -тест покоління 2, який заснований на визначенні антигену в мазку з мигдаликів і є високочутливим і специфічним методом (близько 95 %).

Результатом застосування даних методик стало очевидне зниження кількості непотрібної антибактеріальної терапії. При цьому частота ускладнень після тонзиллофарингита в цих випадках не збільшилася. Виходячи з даного досвіду, згідно з міжнародними рекомендаціями, експрес - діагностика стрептокока була названа методом, який був оцінений як високодостоверное по результату і став альтернативою культуральному дослідженню.

При визначенні груп ризику було вказано на доцільність використання даного методу у дітей та підлітків і недоцільність у дорослих, зважаючи більш рідкісною зустрічальності стрептокока у старшої вікової категорії. Також не рекомендувалося рутинно обстежити дітей до 3- х років через низький відсоток захворюваності та рідкого розвитку ускладнень. Винятком були названі пацієнти раннього віку, які перебували в контакті зі старшими дітьми, болеющими гострим тонзилітом з виявленим стрептококом. Враховуючи те, що експрес - тести визнані високодостоверное, при їх негативному результаті у дітей, не рекомендувалося проводити дублюючі культуральне дослідження зважаючи на його недоцільність. Рекомендують в такому випадку повторити експрес - тест.

Таким чином, в даний час, експрес - діагностика бета- гемолітичного стрептокока групи А в разі гострого тонзиліту використовується у всьому світі рутинно з діагностичною метою і для визначення доцільності призначення етіотропної антибактеріальної терапії. У нашій країні проблема необгрунтованої протимікробної терапії залишається досить актуальною через повільне впровадження даної методики. Світовий досвід використання експрес - тестів рекомендує їх до широкого використання в діагностиці для поліклінічних служб і приймальних відділень стаціонарів. Масове впровадження цього методу приведе до зменшення нераціональної антибактеріальної терапії, зниженню вартості лікування пацієнта, що безперечно є великими перевагами даного способу діагностики.