Позалікарняна пневмонія - це запальне зміна легких, що виникло поза стінами медичного закладу. У порівнянні з внутрішньолікарняної формою при даному типі хвороби існує особливий перелік збудників, симптоми і тактика лікування. Правобічна, лівобічна, верхнедолевая, нижнедолевая, вогнищева, сегментарна - виявити і лікувати ці форми допоможе якісна діагностика. Підібрати терапію хвороби допоможуть класифікації: клінічна і по МКБ 10.

Позагоспітальна пневмонія: збудники та етіологія
Етіологія пневмонії обумовлена ​​бактеріальним інфікуванням дихальних шляхів. У 20% випадків у дітей хвороба викликає пневмокок (streptococcus pneumonia). У дорослих частіше зустрічається правосторонній ніжнедолевая запалення, обумовлене змішаної флорою.

Поширені збудники пневмонії:
• Mycoplasma pneumoniae;
• Chlamidia pneumoniae;
• Klebsiella pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;

• Escherichia coli;
• Staphylococcus. aureus;
• Streptococcus pyogenes;
• Chlamidia psittaci;

• Coxiella burnetii;
• Legionella pneumophila.

Етіологія захворювання впливає на лікування. Використання антибіотиків на ранніх стадіях хвороби дозволяє запобігти дихальну недостатність і летальний результат. Для призначення адекватних препаратів важливо визначити збудника хвороби.
При уявній простоті терапії патології у дітей, на практиці лікарі стикаються з серйозними складнощами.

Патогенез патологічних змін легеневої тканини залежить від типу бактеріального агента і механізму дії його токсинів. Наприклад, Pseudomonas aeruginosa провокує розвиток гнійних вогнищ в легеневій паренхімі, які викликають підвищення температури і стають причиною летального результату при неадекватному або запізнілому лікуванні.
Позагоспітальна пневмонія по-різному протікає у дітей і літніх, людей з сильним і ослабленим імунітетом.
Якщо захворювання спровоковано пневмококком (S.pneumoniae), у більшості пацієнтів при зміцненні імунної системи організм самостійно справляється з бактеріальним агентом. Під прикриттям антибактеріальних препаратів лікування настає через 7-10 днів.

У літніх людей пневмокок обумовлює тривалі і затяжні правосторонні ніжнедолевие пневмонії з рецидивами. Патогенез важкого перебігу хвороби обумовлений слабкістю місцевих захисних факторів дихальних шляхів (відсутність альвеолярних макрофагів, хронічний бронхіт).
Хламідійна позагоспітальна пневмонія, провоцируемая Chlamidia pneumoniae (частота поширеності від 10 до 15%), має схильність до частих рецидивів і хронічного перебігу. Вона слабо піддається корекції антибактеріальними засобами.

Етіологія хвороби обумовлюється не тільки бактеріальними агентами. Позалікарняна пневмонія в зимовий час викликається вірусами - коронавірус, грип, хантавірус, рс-вірус. Класичне протягом таких запалень легень не перевищує 14 днів. На віруси антибактеріальне лікування не робить дії, але лікарі призначають препарати, щоб виключити приєднання бактеріальної інфекції.

Підбираючи лікування, не можна забувати про можливість мікст-інфекції, коли до одного патологічного агенту приєднуються інші бактеріальні збудники.
Як збудник пневмонії потрапляє в дихальні шляхи:
• Аерозольний (повітряно-крапельний) шлях - вдихання повітря з мікробами;
• Аспіраційний - потрапляння в дихальні шляхи мікробів, що заселяють носоглотку, при блювоті або ковтанні вмісту шлунка;
• З кров'ю (гематогенний) - за наявності інфекцій в органах;
• Контактний - з сусідніх органів при наявності в них запалення (абсцес підшлункової залози).

Деякі мікроорганізми, які виявляються при бактеріальному посіві, не викликають запалення верхніх дихальних шляхів. Їх виявлення свідчить лише про забруднення ротоглотки - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.
Враховуючи складність визначення етіологічного фактора хвороби, пропонуємо розділити всіх пацієнтів за категоріями на основі причини запалення легенів по віках, симптомам і збудників

Патогенез запалення альвеолярних ацинусів
Патогенез хламидийного запалення альвеолярних ацинусів у дорослих обумовлений внутрішньоклітинним паразитуванням збудника, що ускладнює вплив лікарських речовин на бактерію.
Мікоплазмозной і хламідіозная негоспітальна пневмонія складають більшу частину випадків запалення легенів у дітей. Згідно МКБ 10 дані форми хвороби виділяються в окрему категорію, тому вимагають призначення спеціальних лікарських препаратів.

Бактерії Chlamidia pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae викликають до 30% випадків запальних змін легеневих альвеол у дітей. У похилому віці частота їх виявлення незначна.
Під впливом даних мікроорганізмів спостерігаються лівосторонні ніжнедолевие запальні зміни у жінок репродуктивного віку. Такі форми хвороби протікають хронічно і характеризуються частими рецидивами. Тільки своєчасна діагностика хламідій, мікоплазм і легіонелл дозволить запобігти хронизацию патологічного процесу.
Звертаємо увагу читачів: пневмокок і гемофільна паличка (Афанасьєва-Пфейффера) викликають такі ускладнення, як гнійний отит, плеврит, менінгіт. У поєднанні з Moraxella (Branhamella) catarrhalis стрептокок пневмонії призводить до розвитку гнійних ускладнень. Без адекватного лікування складно розраховувати на те, що запалення легеневої тканини, спровоковане даними бактеріальними агентами, пройде самостійно.

Класифікація негоспітальної запалення легень: по МКБ 10 і клінічна
Клінічна класифікація запалення легень:
• Аспирационная;
• Домашня;
• Амбулаторна;
• У осіб з дефектами імунної системи.

Аспіраційна форма у дорослих виникає через заковтування шлункового вмісту при блювоті. Її діагностика не викликає труднощів, так як пацієнти з цією патологією потрапляють d реанімаційне відділення через дихальної недостатності.
У людей з патологією захисної системи спостерігається мікст-інфекція (поєднання декількох бактеріальних агентів).

Класифікація за МКБ 10 (міжнародна класифікація 10 перегляду):
• Вірусна (J12);
• Стрептококова (J13);
• Гемофільна (J14);
• некласифікованих бактеріальна (J15);
• некласифікованих Небактеріальний (J16);
• Пневмонія при хворобах (J17);
• Без уточнення збудника (J18);

Враховуючи перераховані вище види класифікації (клінічна і по МКБ) лікарі формулюють діагноз «позалікарняна пневмонія». Він включає також наступні характеристики запалення легень:

1. Клініко-морфологічна форма (часткова, вогнищева);
2. Рентгенологічна картина (нижнедолевая, сегментарна, тотальна);
3. Перебіг (легке, середнє, важке);
4. Наявність / відсутність дихальної недостатності.

Приклад діагнозу: позалікарняна правостороння нижнедолевая пневмонія легкого ступеня тяжкості, ДН 0 (J17).
Симптоми запалення легенів або як заражаються будинку
Позалікарняна пневмонія у дітей протікає більш гостро. Так відбувається в слідстві несформованою імунної системи. Симптоми запалення легенів є показовими (класичними), тому студентам медичних університетів лікарі показують пацієнтів із запаленням легень переважно дитячого віку.

Основні симптоми запалення легень:
• Кашель;
• Підвищення температури;
• Відділення мокротиння;
• Больові відчуття в грудях;
• Слабкість;
• Сильне потовиділення ночами.

Слід розуміти, що позалікарняна полісегментарна пневмонія проявляється більш гостро, ніж вогнищева, незалежно від того у дітей або дорослих вона виникає. Дана форма вимагає негайної терапії, так як швидко призводить до дихальної недостатності.
При обстеженні пацієнтів з підозрою на запалення легенів, терапевт аускультативно (за допомогою фонендоскопа) визначає наступні симптоми:
• Вкорочення перкуторного звуку;
• Бронхіальне дихання;
• Голосове тремтіння і посилення бронхофонии;
• Дріднопузирчасті хрипи.

Вищеописані ознаки не є показовими. Діагностика захворювання базується на виявленні не всього переліку патологічних синдромів. Досить знайти у пацієнта 2-3 ознаки і відправити його на рентген органів грудної клітини.
Збудники пневмонії викликають відмінну клініку, тому для виявлення вогнищ запалення легеневої тканини і оцінки динаміки лікування застосовується рентгенографія.
Диференціальна діагностика запалення легеневих альвеол

Диференціальна діагностика проводиться на початкових етапах хвороби при підозрі на запалення легеневих альвеол. Порівнюють патологію з наступними хворобами:
• Туберкульозне ураження легень. Щоб відрізнити його від бактеріального запалення необхідно здати мазки мокротиння на наявність мікобактерії туберкульозу за Цілем-Нельсону;
• Злоякісні новоутворення (аденома, лімфома, метастази, первинний рак);
• Захворювання на тлі патології імунної системи (пневмоніт, вовчаковий нефрит, гранулематоз, облітеруючий бронхіоліт, алергічний аспергільоз);
• Інфаркт легені і тромбоемболія легеневої артерії;
• Інші захворювання (вогнищева пневмопатія, саркоїдоз, аспірація, застійна серцева недостатність).

Диференціальна діагностика повинна враховувати також застосування людиною лікарських засобів, наявність еозинофілії крові, глистні інвазії.
Слід розуміти, що позалікарняна правостороння нижнедолевая пневмонія відрізняється за симптомами від правобічної. Ознаки захворювання відрізняються у дітей і дорослих.
Якщо на знімку простежується верхнедолевая пневмонія, рентгенолог, швидше за все, відправить людину на консультацію до фтизіатра, так як така локалізація специфічна для мікобактерії.

Якісна діагностика будується на основі безлічі специфічних ознак патологічних змін організму. Серед них важливе значення має рентгенодіагностика легенів. Вона дозволяє встановити не тільки морфологічні форми хвороби (вогнищева, сегментарна, полісегментарна), але також виявити наявність або відсутність ускладнень.
Як проводиться лікування пневмонії у дітей і дорослих
Лікування запалення легенів вимагає врахування збудника хвороби, а також його чутливості до дії антибактеріальних препаратів.

В ідеалі необхідно виявляти антибіотикочутливість збудника у кожного конкретного пацієнта. Для цих цілей робиться бактеріологічний посів мокротиння на поживні середовища. Після зростання колоній мікроорганізму поруч з ними розташовуються плашки з кількома антибіотиками. Там, де культура бактерій припиняє ріст, відзначається її чутливість до препарату.
Тест на антибіотикочутливість у дітей є найякіснішим способом успішної терапії захворювання. При лікуванні запалення легенів він застосовується рідко. Це відбувається через те, що культура мікроорганізмів зростає на живильному середовищі близько 2 тижнів. Без адекватної терапії протягом цього терміну пацієнт загине від дихальної недостатності. Щоб цього не сталося, на початкових етапах проводиться емпірична антибактеріальна терапія. Протягом 2 тижнів вона призводить до лікування хвороби, тому раціональність тесту на антибіотикочутливість відпадає.

Запалення легенів у дітей вимагає госпіталізації незалежно від форми хвороби (вогнищева, полісегментарна, правобічна, лівобічна, нижнедолевая, верхнедолевая). У дорослих симптоми легкого ступеня захворювання лікуються амбулаторно. У дітей через ймовірність можливий швидкий розвиток ускладнень, тому їх поміщають в стаціонар при перших ознаках запалення легеневої тканини.

Як здійснюється амбулаторна терапія
Амбулаторне лікування запалення легеневої тканини включає наступні процедури:
1. Усіх пацієнтів поділяють на 2 групи: до 55 років без супутньої патології і після даного віку;
2. Першій групі хворих призначається комбінована схема із застосуванням амоксициліну (3 рази на добу по 0,5 грама) левофлоксацину (3 рази по 0,5 грама), азитроміцину (0,25 грама 1 раз на добу);

3. Другій групі необхідно лікувати супутні захворювання. З антибактеріальних препаратів переважне значення мають парентеральні засоби: пеніциліни (1,2 грама 2 рази на добу), амоксицилін (1,2 грама 3 рази на добу), цефуроксим (0,75 грама 3 рази), азитроміцин (1 раз по 0, 25 грама), левофлоксацин (0,5 грама 1 раз)
Середня тривалість вищепереліченого лікування становить 10-14 днів. Терміни можуть зрушуватися, якщо попередня діагностика не виявила наявності ускладнень або супутніх захворювань, а на етапі лікування вони погіршили клінічний перебіг захворювання.

Додаткові симптоми здатні погіршити терміни лікування пневмонії у дітей:
• Дихальна недостатність (більше 20 дихальних актів за хвилину);
• Сильний лейкоцитоз крові (збільшення кількості лейкоцитів);
• Слабка динаміка лікування на рентгенограмі.

Зменшує терміни лікування захворювання невстановлена ​​етіологія хвороби, що ускладнює правильний підбір лікарських препаратів.
Стаціонарне лікування пневмонії у дітей
У малих дітей стаціонарне лікування призначається залежно від тяжкості патології. Для оцінки стану дитини проводиться наступна діагностика:
• Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях (у дітей після 10 років). Рентгенологи воліють виконувати дошкільнятам тільки один знімок легенів (у прямій проекції) за відсутності середнього та тяжкого перебігу;

• Мікроскопія мокротиння за Грамом;
• Визначення антібіотікочувствітельності мікроорганізмів;
• Взяття крові на бактеріологічне обстеження.

Стаціонарна терапія у дітей проводиться переважно парентеральними антибактеріальними засобами за такою схемою:
• Пеніциліни по 2 млн. одиниць близько 5 рази на добу;
• Ампіцилін - 1-2 грами 4-6 разів;
• Цефтриаксон - 1-2 грами 1 раз;
• При важкому перебігу лікарі додають кларитроміцин або фторхінолони.

Терміни терапії запалення легеневої паренхіми у дітей - 7-10 днів. При важкій формі захворювання вони подовжуються до 14 днів. Якщо позалікарняна правостороння нижнедолевая пневмонія у дитини спровокована атипової інфекцією (хламідії, мікоплазми, легіонелли), строки позбавлення від патології можуть збільшуватися до 21 дня.

Антибіотикотерапія, як у дорослих, так і у дітей припиняється за наявності таких симптомів:
• Стійкий субфебрилітет (температура до 38 градусів). Медикаментозна лихоманка;
• Залишкові зміни на рентгенограмі;
• Слабкий кашель;
• Збільшення швидкості осідання еритроцитів;
• Пітливість і слабкість.

Як проводиться профілактика внебольничного запалення легенів
Профілактика запальних змін в легенях включає наступні заходи:
• Повноцінне харчування;
• Нормалізація праці та відпочинку;
• Загартовування;
• Санація вогнищ інфекції;

• Заняття фізичною культурою і спортом;
• Лікування простудних хвороб;
• Вакцинація тривало і часто хворіючих дітей;
• Відмова від шкідливих звичок (алкоголь, куріння, наркотики);
• Здоровий спосіб життя.

Чи варто робити вакцину від збудників пневмонії
Робити вакцину від збудників пневмонії слід особам після 55 років, літнім людям, з хронічними хворобами органів дихання і серця.
Правобічна нижнедолевая пневмонія виникає часто у наступних груп людей:
• З вірусом імунодефіциту людини;
• На цукровий діабет;
• гемоглобинопатиях;
• Хворобами нирок.

Якщо у дітей і підлітків від 10 місяців до 18 років виникають правосторонні або лівосторонні запальні зміни в легенях кілька разів на рік, раціонально введення вакцини. Вона дозволить адаптувати організм до поширених збудників хвороби.
Оптимально проводити вакцинацію перед епідемією грипу - в листопаді.
У висновку зауважимо, що навіть осередкове запалення альвеолярних ацинусів є небезпечним станом, що призводить до дихальної недостатності. Його своєчасне виявлення і лікування здатне врятувати життя.

Не можна ігнорувати симптоми захворювань легенів. При їх появі терміново зверніться до лікаря. Якщо він рекомендує рентгенографію, не слід від неї відмовлятися.
Якісна профілактика здатна запобігти незворотні зміни легеневої тканини!