|
Пневмонія або запалення легенів - гострий патологічності процес в легеневій тканині, який характеризується інфільтрацією альвеол ексудатом, а так само поразкою интерстиции легенів. Може бути як самостійним захворюванням, так і у вигляді вторинної інфекції. Діагноз гостра пневмонія ставиться пацієнтам виключно за результатами рентгенографії, при цьому враховуючи інші присутні симптоми.
Пневмонія є дуже складним захворюванням. Гостра пневмонія у дітей і дорослих при неадекватній діагностиці та лікуванні може привести до ряду важких ускладнень, в окремих випадках - до смерті. За даними ВООЗ гостра пневмонія у новонароджених дітей носить летальний характер в 30% випадків.
У разі частих рецидивів захворювання протягом року, лікарями ставиться діагноз хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ).
Етіологія хвороби
Збудником пневмонії може бути дуже великий спектр причин - віруси, грибки, бактерії, найпростіші, алергічні реакції і так далі. Найчастіше збудником пневмонії виступає бактерія - Streptococcus pneumoniae.
Причиною пневмонії може стати лежаче положення хворого. Так само бувають випадки виникнення запалення при переломах кісток.
Лікування та його успіх залежить від точного встановлення збудника захворювання. Найчастіші збудники:
• Бактеріальні: стаффілококкі, стрептококи, гемофільні палички, легионелли;
• Вірусні: грип, парагрип, герпес;
• Найпростіші: хламідії, мікоплазми.
Існує рідкісний вид запалення легень (приблизно в 2-3% випадків), викликаний нетиповими для легеневої тканини збудниками - хламідіями, мікоплазмами. Так само можна зустріти пневмонію, викликану бактеріями легіонелами - легіонеллезная пневмонія або хвороба легіонерів. Така рідкісна група називається «атипова пневмонія», яка погано діагностується і має ряд важких ускладнень.
До факторів ризику відносяться люди з імунодефіцитними станами (СНІД, прийом глюкокортикоїдів), алкоголізм, куріння, хронічне обструктивне захворювання легень, новонароджені діти і люди похилого віку.
патогенез
Слизова оболонка бронхів і альвеол є вхідними воротами для збудника. Туди він може потрапити різними шляхами - «низхідним» з верхніх дихальних шляхів, вдиханням збудника з повітрям, при недотриманні техніки лікарських маніпуляцій.
У деяких випадках, збудник може потрапити в легені гематогенним шляхом, рідше - через лімфатичні судини. Так само збудник може передатися від матері до дитини «вертикальним» шляхом під час внутрішньоутробного розвитку.
У разі респіраторного механізму зараження, мікроорганізм кріпиться до дихального епітелію на бронхіолах, що викликає розвиток гострого бронхіту. Посредствам гострого бронхіту збудник стрімко розвивається і множиться, після чого проходить углиб легеневої тканини і інтерстиції, що призводить до виникнення гострого запального процесу.
З моменту стрімкого розвитку мікроорганізмів у пацієнта з'являються загальні симптоми, але чітку діагностику можна провести трохи пізніше.
У разі масивної обструкції дихальних шляхів у місці ураження легені можуть розвиватися локальні емфізематозние булли або ателектази.
Масивна обструкція викликає у хворого напади кашлю, які ще сильніше посилюють процес. При сильному кашлі мікроорганізми, потрапляючи на здорові тканини, вражають їх.
Якщо запалення легенів не діагностовано чи погано піддається лікуванню, можливий розвиток значною гіпоксемії і гіпоксії, дихальної та серцевої недостатності.
Гостра пневмонія найчастіше розвивається в нижніх сегментах правої і (або) лівої легені. При цьому домінує за частотою правобічна пневмонія. Характерною особливістю клебсіеллезний запалення легенів є його правобічний характер.
Застійна пневмонія розвивається внаслідок поганого кровообігу в легеневій тканині, що сприяє розвитку зон ураження та мікроорганізмів.
При переломі кісток можливе попадання жовтого кісткового мозку в кровотік. Жирові емболи циркулюють в крові, потрапляють в легеневу артерію і артеріоли, викликаючи тромбоемболію легеневої артерії. У рідкісних випадках ТЕЛА може привести до локального ураження легкого і розвитку запалення.
Клініка захворювання розвивається стрімко, що сприяє швидкому зверненню пацієнтів до лікарів.
Класифікація
Вся основна класифікація гострої пневмонії перебувати в МКБ-10 (міжнародна класифікація хвороб), де кожен варіант хвороби володіє своїм індивідуальним номером. У МКБ-10 можна побачити структурну класифікацію, розділену щодо збудника захворювання, а так само точності діагнозу. Наприклад:
• Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae;
• Пневмонія, викликана вірусом парагрипу;
• Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae (паличкою Афанасьєва-Пфейффера);
• Часткова пневмонія неутонченная, і багато інших.
Але за великої складності застосування, класифікація МКХ-10 не прижилася серед лікарів і використовується лише для паперової тяганини і статистики захворювань. Більш широке застосування серед медичного персоналу придбала спрощена клінічна класифікація, яка уточнює топографію ураження, збудника і частково патогенез.
Лікарі найчастіше користуються загальної клінічної класифікацією. У першу чергу поділяють позалікарняну і внутрішньолікарняну форми. Вважається, що внутрілікарняна форма більш небезпечна, адже штами збудників більш резистентні до антибіотикотерапії.
У ній можна побачити поділ запалення легенів на:
1. Типову,
2. Атипову (легіонеллезная, хламідійна, псевдомонадной)
3. Вторинну (на тлі інших хвороб і станів - сепсис, імунодефіцит, посттравматична, гіподінаміческой, аспіраційна і так далі).
Гостре запалення легенів топографічно ділиться на такі варіанти:
1. Одностороннє (лівосторонній, правосторонній),
2. Двостороннє.
При цьому в більшості випадків виникає правобічна пневмонія. Причинами цього є більш широкий просвіт головного бронха і більш інтенсивний кровотік, що призводить до створення оптимальних умов для проникнення і розмноження збудника.
Двостороннє запалення легенів найчастіше виникає у людей з гіподінаміческой станами, неможливістю імунної системи адекватно локалізувати запальний процес, а так само при тривалій відсутності лікування. Характеризується швидким прогресуванням патологічного процесу і симптоматики.
Залежно від ураження сегментів розрізняють:
1. Ніжнедолевая,
2. Среднедолевого
3. Верхнедолевого форму.
Крупозна пневмонія в більшості випадків є правобічної нижнедолевой. Крупозне запалення більш важко переноситися пацієнтами і частіше призводить до розвитку плевриту, порівняно з іншими видами запалень.
Гостра вогнищева пневмонія
Гостре осередкове запалення легенів, або бронхопневмонія, найчастіше носить вторинний характер, тобто є наслідком якого-небудь іншого запального процесу.
Патологічний процес може стрімко розвиватися і перекинутися на навколишнє його тканину - плевру. Розвиток інфекції в плеврі можетт викликати сухий або ексудативний плеврит (залежно від характеру збудника).
Через анатомічних і фізіологічних особливостей гостре запалення легенів у дітей розвивається значно швидше, що може привести до летального результату.
За клініко-морфологічними характеристиками пневмонії поділяються на:
1. Вогнищеві,
2. Зливні вогнищеві,
3. Крупозних.
Патанатомічна запалення включає в себе 4 стадії:
1. Гіперемії;
2. Консолідації або червоного опеченения;
3. Сірого опеченения;
4. Дозволу.
Гостра пневмонія добре піддається лікуванню у разі швидкого звернення пацієнта до лікарні, оперативної постановці діагнозу і об'єктивному лікуванні. Але бувають ситуації, коли запалення залишається непоміченим, що може призвести до страшних ускладнень:
• сепсис;
• дихальна недостатність;
• виникнення локальних гнійників (абсцесів);
• інфекційно-токсичний шок.
У свою чергу сепсис та інфекційно-токсичний шок можуть призвести до поліорганної недостатності за допомогою розповсюдження інфекції на інші органи і системи.
Клініка і симптоми гострої пневмонії
Первісна клінічна симптоматика захворювання при класичному перебігу хвороби починається з різкого підйому температури, міалгії, болю в суглобах, сильної втоми, болі в запаленій легкому, появи сухого кашлю, який поступово змінює свій характер і ставати продуктивним слизовим або гнійним. По ходу посилювання процесу починається і прогресує задишка, яка може переходити у приступи задухи.
Завдяки правильно зібраному анамнезу можна запідозрити приблизну дату початку захворювання і його причину.
Можна помітити відставання запаленої половини грудної клітини в акті дихання, ціаноз, можливу гіперемію. На тлі розвивається дихальної недостатності можна відзначити включення додаткових м'язів в акті дихання. При перкусії відзначається тупий перкуторний звук на місці ураженої легеневої тканини.
У випадку розвитку емфіземи можна відзначити тимпанічний відтінок перкуторного звуку, а при пальпації - характерний емфізематозний звук.
Аускультативно в області запалення при крупозної пневмонії вислуховується крепітація і вологі хрипи. Аускультація при вогнищевої пневмонії дає можливість почути жорстке дихання з подовженим видихом, хрипи і крепітація.
Характерною особливістю гострої пневмонії є зміна аускультативно даних під час лікування. Так, на початку захворювання вислуховуються свистячі хрипи в місці ураження, на момент лікування хрипи зникають, а на стадії дозволу знову з'являються. Лише після стадії дозволу при повному одужанні хрипи зникають повністю.
рентгенографічна діагностика
Серед додаткових методів дослідження найбільшою діагностичною цінністю володіє рентгенографія, без якої лікар не має право поставити діагноз пневмонії. На рентгенограмі відзначається осередкове або поширене затемнення ділянки легеневого поля з розмитими контурами.
У період розпалу захворювання на рентгенограмі можна помітити незначне ущільнення легеневої тканини, яке по ходу розвитку хвороби прогресує, створюючи зону сильного затемнення. Збільшення інтенсивності затемнення повязано з викидом бактеріями токсинів, які посилюють інфільтраційні процеси в тканини.
На стадії вирішення інфільтративні зміни легеневої тканини потроху зменшуються аж до повного зникнення. Але не рідко після пневмонії залишаються зони склерозу або фіброзу.
Загальний аналіз крові
У пацієнтів з гострим запаленням відзначається значний лейкоцитоз (14-35 × 109 / л) з лейкоцитарним зміщенням вліво. Характер лейкоцитозу залежить від етіології. При бактеріальної - нейтрофільний лейкоцитоз, при вірусній - лімфоцитарний лейкоцитоз і так далі.
Значно підвищується СОЕ (до 30-60 мм / год).
Загальний аналіз сечі покаже протеїнурію, у складних випадках - лейкоцитурію.
У разі ускладнення захворювання у вигляді плевриту необхідно зробити УЗД - діагностику або магнітно-резонансну томографію. Поява ексудату в плевральній порожнині служить показанням до її дренированию.
Так само в діагностиці часто застосовують бактеріологічний аналіз рідин хворого, який дозволяє з виявити етіологічного агента пневмонії та призначити цілеспрямоване лікування.
Лікування гострої пневмонії
Після постановки діагнозу насамперед необхідно госпіталізувати пацієнта в стаціонарне відділення. Так звана «пневмонія на ногах» неприйнятна і часто призводить до страшних наслідків.
Якщо у пацієнта присутні явища дихальної недостатності, тоді йому показані інгаляції кисню, при цьому необхідно ретельно стежити за сатурацією кисню в крові.
Основною зброєю в арсеналі лікаря при виявленні бактеріальної етіології гострої пневмонії є антибіотикотерапія. Але не варто здійснювати помилку, призначаючи пацієнту величезна кількість антибіотиків загального спектра дії - необхідно дочекатися результатів баканаліза.
Антибіотики найчастіше вводять парентеральним шляхом за допомогою катетеризації, адже курс антибіотикотерапії триває не один день, а робити укол щоразу є необ'єктивним.
Терапія гострого внебольничного запалення легенів
Гостра позалікарняна пневмонія піддається лікуванню Амоксиклавом, пеніциліном, ровамицин, рулід, цефазоліном, кефазолом.
Госпітальне запалення в тяжкості резистентності збудника лікується гентаміцином, таривідом.
Але не варто забувати, що призначати антибіотик необхідно виключно за результатами баканаліза, коли стане відомий збудник і до якого антибіотика він найбільш сприйнятливий.
У разі гострої пневмонії з невідомим збудником призначають комбіновані препарати антибіотиків. Якщо пацієнт йде на поправку, ці комбіновані препарати призначають до кінця лікування, якщо ж вони не допомагають - міняють підбір препаратів і знову спостерігають за станом хворого.
На тлі прийому антибіотиків у дітей і дорослих може розвиватися медикаментозний дисбактеріоз. При цьому необхідно призначити пацієнтові курс еубіотиків.
Крім антибіотикотерапії, яка є етіотропної, призначають і патогенетичну терапію. До неї ставитися бронходелятатори, протикашльові, кортикостероїди, ізотонічний розчин, кисень.
При розвитку синдрому інтоксикації пацієнтам вводять діуретичні калійзберігаючі засоби, дають пити багато рідини і змушують перейти на постільний режим.
Більш рідкісні види запалення, включаючи атипові, потребують індивідуального методі лікування, антибіотикотерапія в таких випадках може бути неефективною.
ЛФК у дітей і дорослих
До комплексної терапії гострої пневмонії дуже важливо застосовувати ЛФК (лікувальну фізичну культуру), особливо при лікуванні пневмонії у дітей. Протипоказаннями до ЛФК є явища прогресуючої дихальної або серцево-судинної недостатності.
Завдяки ЛФК при гострій пневмонії у пацієнтів значно збільшується легенева вентиляція, кровотік і лимфоотток від легких, що позитивно впливає на процес лікування.
Особливістю лікувальної фізкультури при запаленні легенів є те, що навантаження потрібно поступово збільшувати по ходу кожного заняття. При посиленні стану хворого (підвищенні температури, появі аритмії, сильної задишки) гімнастику потрібно терміново припинити.
Самі використовувані вправи при ЛФК:
• Пацієнт перебувати в положенні лежачи на спині. При одночасному піднятті обох рук рівно до верху людина вдихає. Після дотику долонями одна до однієї, пацієнт повільно їх опускає, при цьому видихаючи.
• Пацієнт лягати на спину. При спокійному диханні відводить ноги по черзі в сторони.
• Хворий ставати у вертикальне положення, витягає руки вертикально перед собою. Коли одна рука прямує вгору, іншу потрібно направляти вниз, і навпаки. Швидкість виконання вправи повинна бути високою.
• Людина перебувати в положенні лежачи на спині. Руки необхідно розташувати уздовж тулуба. Одна нога прямує вгору, інша відпочиває, і навпаки. При цьому дихання може бути довільним і залежить від швидкості виконання вправи.
Але не варто забувати, що між кожними двома наступними вправами бажано робити перерву - лягати на спину і довільно дихати близько хвилини.
|
