При наявності рубця на шийці матки в період вагітності багатьох жінок хвилює питання, про його вплив на повторні пологи і можливість проходження їх природним шляхом.

Причини появи

• Кесарів розтин
Вид операції, в результаті якої утворився рубець на матці. Якщо пошкодження є наслідком кесаревого, жінка повинна мати уявлення про те, який розріз був виконаний. При наявності планового кесаревого розтину, робиться поперечний розріз нижньої частини матки. В цьому випадку висока ймовірність утворення повноцінного рубця, який витримає повторну вагітність і пологи. Вростання плаценти, екстрені пологи, або невеликий термін вагітності, що потребують кесаревого розтину призводять до того, що на матці робиться подовжній розріз. Це умова є несприятливим для зрощення м'язових волокон.

• Інші причини
Причиною появи рубця може стати перенесена консервативна міомектомія, ушивання перфорації на шийці матки або видалення маткової труби. Пошкодження, утворене в ході міомектомії, характеризується виходячи з наявності розтину порожнини матки. При невеликому розмірі міоми вона найчастіше розташовується зовні матки і розкриття її порожнини не потрібно. У такому випадку формується заможний рубець і норма його товщини достатня для виношування дитини надалі. Перфорація матки в ході аборту призводить до позитивних результатів, якщо була проведена лише з ушиванням самого отвору, без розрізу маткових стінок.

Спроможність рубця
Щоб спрогнозувати вагітність і подальші пологи при наявності рубця на матці, необхідно знати ступінь його загоєння, виходячи з якої, він буває заможний (повноцінний), або неспроможний. Рубець на матці є заможною в тому випадку, якщо м'язові волокна після операції повністю відновилися і його норма становить від 2,5 мм на самій вузькій ділянці. Дане пошкодження має еластичну структуру, здатну як скорочення, так і розтягування, тому вагітність з таким рубцем проходить без ускладнень. Якщо ж рубець в основному складається з сполучної тканини, він відноситься до розряду неповноцінних, оскільки не здатний розтягуватися або скорочуватися. На те, як буде відновлюватися рубець на матці, впливають кілька факторів:

Післяопераційна вагітність
Проміжок часу між операцією і настанням вагітності грає важливу роль при загоєнні рубця. Для оптимального формування необхідно не менше 12 місяців. Однак якщо планується вагітність, то не варто чекати більше 4 років після кесаревого, оскільки шрам покриється сполучною тканиною і стане менш еластичним.

Післяопераційний період
Перебіг періоду, наступного за операцією, а також можливі ускладнення позначаються на спроможності рубця. До ускладнень відноситься внутрішньоматкове запалення, слабке скорочення після пологів, затримка посліду з подальшим чищенням.

Діагностика стану
Якщо у вас є рубець на матці необхідно пройти обстеження на його спроможність ще до того, як настане вагітність. Для цього необхідно більш точного прогнозу перебігу вагітності з рубцем і наступних пологів. Якщо є ризик неспроможності шраму це повинно бути виявлено поза вагітності. Для обстеження пошкодження використовуються кілька методів:

• Гістеросальпінгографія
У порожнину матки вводять реагент після чого, матку і маткові труби досліджують на рентгенівському обладнанні. Знімки покажуть стан рубця зсередини, його розташування, а також внутрішню форму матки, її шийки і ступінь відхилення від середини. На жаль, дане дослідження дає неповну картину, тому застосовується в якості додаткового способу отримання відомостей після кесаревого.

• Гістероскопія
Найбільш інформативний спосіб діагностики полягає в огляді нутрощі матки з використанням дуже тонкого оптичного приладу, введеного через піхву. Дослідження можна проводити лише через 8 місяців після кесаревого на 4 добу менструального циклу. Повноцінний рубець повинен мати однорідний рожевий колір без білих вкраплень.

• УЗД
Цей спосіб використовується після того, як наступила вагітність, оскільки інші методи застосовувати неприпустимі.
Показання до самостійних пологів

У більшості випадків лікарі намагаються перестрахуватися, і вагітність з рубцем закінчується кесаревому. Однак на сьогоднішній день пацієнтці можуть дати можливість народити малюка природним способом. Повинні бути дотримані наступні умови:
• Вагітність настала не раніше ніж через 24 міс. після оперативного втручання. У цьому випадку можна говорити про спроможність рубця і здібності оточуючих тканин витримати навантаження під час переймів;

• Проведене дослідження УЗД показує спроможність рубця;
• Маса майбутньої дитини повинна бути невеликою. Норма не перевищує 3,5 кг. В іншому випадку рубець на матці не витримає навантаження, відбудеться витончення тканин і відшарування плаценти;
• Пологи природним шляхом допускаються тільки при наявності головного передлежання дитини;
• Повинно бути, розташування плаценти по задній стінці маткової. В іншому випадку може статися розрив матки, що призведе до асфіксії плоду і його загибелі;
• Відповідність розміру тазу та голови майбутнього малюка. Інакше на нижню частину матки буде надано високий тиск, що призведе до її перерозтягання;
• Вагітність проходить при наявності на матці не більше одного рубця;

• Плід розвивається без патологічних змін і без передлежання плаценти;
• Перше кесарів сталося позапланово або вагітність протікає з ускладненнями.
Показання для кесаревого розтину
Крім перерахованих вище свідчень при вагітності з рубцем, можуть мати місце фактори, які вказують на обов'язкове проведення кесаревого.

• Неспроможний рубець
Цей фактор виявляється як з допомогою УЗД, так і при наявності певної симптоматики: болючість рубця, біль у нижньому матковому сегменті і дискомфорт говорять про те, що необхідно провести додаткові дослідження.

• Час вагітності
Якщо вагітність настала раніше, ніж через 18 міс. після кесаревого. Шанс неспроможного рубця досить великий, тому при перебігу природних пологів можуть виникнути ускладнення.

• Вага плоду
Якщо норма максимального ваги дитини перевищена і маса становить понад 3,5 кг, передня маткова стінка відчуває надмірне навантаження і розтяг, тому природні пологи можуть бути небезпечним, оскільки рубець на матці може розійтися.

• Передлежання плоду
Пологи з тазовим або ножним передлежанням супроводжуються високим ризиком, як для самої дитини, так і для породіллі. Якщо дитина лежить косо і поперечно це є незаперечним фактором для кесаревого, не залежно від того що вагітність проходить з рубцем.

• Розташування плаценти
При передлежанні плаценти є високий ризик її відшарування, що обернеться сильною кровотечею. Якщо плацента розташована низько по передній маткової стінки, є велика ймовірність її прикріплення до рубцевої тканини, а це загрожує хронічною гіпоксією плода. Більш того вагітність з рубцем може бути небезпечна тим, що відбувається вростання плаценти, а це також загрожує гіпоксією плода.

• Ширина тазу
Якщо породілля має дуже вузький таз, це може призвести до розриву матки по рубцю внаслідок надмірного натягу тканин в його області.

• Кількість рубців
Якщо на матці є більше одного рубця, що з'явився в ході кесаревого чи інших оперативних дій, то природна родова діяльність неможлива.

• Патологія плода
Якщо плід розвивається з патологічними відхиленнями, розродження без оперативного втручання може бути небезпечно як для нього, так і для самої породіллі.

• Свідчення першого кесаревого
Якщо перше кесарів було виконано за абсолютними показаннями, виходячи зі стану здоров'я та клінічних особливостей, то другі пологи не можуть бути природними.

Ведення природних пологів
Більшість лікарів намагаються віддати перевагу природному пологової діяльності, але рубець на матці відносить таких породіль групи ризику, оскільки може статися вростання плаценти і розбіжність рубця. У цьому випадку природний родовий процес може проходити лише за наявності певного обладнання і умов в пологовому будинку. До числа обов'язкових умов відносяться:

• УЗД і моніторинг плода
Як тільки пацієнтка з рубцем надходить в лікарню з переймами необхідно відразу провести ультразвукове дослідження. Виходячи з результатів, лікар оцінить стан малюка, плаценти, стан шрама, а також ряд інших моментів, що роблять вплив на природну родову діяльність. Якщо норма всіх показників не перевищена, то приводу для побоювань немає. Щоб мати постійний контроль над станом плоду і прослуховувати його серцебиття жінку підключають до апарату КГТ.

• Анестезія та реанімація
Для плавного розкриття шийки матки і розслаблення м'язів, породіллі необхідно зробити епідуральну анестезію. Крім того повинна бути підготовлена операційна і реанімація для жінки і майбутнього малюка.

Протипоказання при пологах
Беручи природні пологи з рубцем на матці, категорично забороняється:
• Стимулювати пологову діяльність окситоцином, оскільки стрімкі пологи з рубцем можуть призвести до того, що матка не витримає і розірветься;
• Використовувати щипці або поворот плода при неправильному передлежанні;
• Чекати більше 15 годин при слабкій пологовій діяльності, відходженні вод і відсутність розкриття шийки матки;
• Найменший прояв тривожних симптомів вимагає негайного втручання лікарів.

Кесарів розтин в процесі пологів
Якщо в ході природної пологової діяльності виникають труднощі з боку породіллі або плода проводять екстрене кесарів. До числа ускладнень відносяться гостра гіпоксія плода, передчасне вилиття навколоплідних вод і відсутність відкриття шийки матки, відшарування плаценти, розрив маткових м'язів, кровотеча, загроза розриву матки, вростання плаценти і т.д. Навіть при наявності рубця в області матки є ймовірність природних пологів. При дотриманні всіх умов ймовірність розриву по рубцю 1 з 100 випадків. Головне вчасно порадитися з лікарем. Успішних пологів, здоров'я вам і майбутньому малюкові!