|
Визначення гострий коронарний синдром (ГКС) об'єднує в собі ознаки, характерні для різкого загострення стабільної форми ішемічної хвороби серця. По суті ОКС не можна назвати діагнозом, це просто набір проявів (симптомів), властивих як картині розвитку інфаркту міокарда, так і нестабільної стенокардії.
Лікарі використовують термін гострий коронарний синдром для орієнтовної оцінки стану пацієнта і надання адекватної допомоги ще до встановлення остаточного діагнозу.
Анатомія системи кровопостачання міокарда
Кров, збагачена киснем, надходить до міокарду (серцевого м'яза) по артеріях, розташованим у вигляді вінця на його поверхні, а венозна, з високим вмістом вуглекислого газу і продуктів обміну, відводиться по венах. Саме завдяки подібності з царственим атрибутом, коронарні судини серця отримали назву «вінцевих» в російській варіанті, а в прийнятому в медицині латинською - саме «коронарних» (від «corona» - вінець). Великий Леонардо да Вінчі зробив перші анатомічні ескізи людських органів, він і придумав деякі, настільки поетичні, назви.
Від лірики перейдемо до утилітарних порівнянь, щоб складні речі стали простіше і зрозуміліше. Отже, стінка будь артерії має своєрідний стандарт будови, схожий на знайомий усім водопровідний шланг з опліткою. Зовні - щільний шар сполучної тканини, далі - м'язова частина, вона здатна скорочуватися і розслаблятися, створюючи пульсову хвилю і допомагаючи кровотоку. Потім - внутрішня оболонка, найтонша і ідеально гладка intima, або ендотелій, покращує проходження потоку крові за рахунок зниження тертя. Саме з нею пов'язані проблеми більшості «серцевих» хворих. Коронарна хвороба серця, в анатомічному сенсі, починається з пошкодження внутрішньої оболонки вінцевих артерій.
При порушеннях обміну ліпідів, на кордоні м'язового шару і intima може накопичуватися холестерин і утворювати конгломерати - м'які холестеринові бляшки. Ендотелій над ними підводиться і стоншується, в підсумку тонкий шар клітин проривається і утворюється піднесення всередині артерії.
Ток крові дає локальні завихрення і сповільнюється, створюючи умови для нових відкладень і випадання нерозчинних солей кальцію - їх кальцифікації. Такі «підросли» бляшки, з нерівними і твердими кальцифікатами, вже дуже небезпечні: вони можуть покритися виразками, пошкоджуючи м'язовий шар артерій; на них відкладаються тромботичнімаси, зменшуючи просвіт до повного його перекривання. У результаті - ішемія, стенокардія, інфаркт, саме в такій послідовності розвиваються події.
Причини розвитку ОКС
Механізми розвитку (патогенез) однакові для всіх ішемічних, тобто сполучених з нестачею кисню, захворювань серця, в тому числі і для гострого коронарного синдрому. Причин, що порушують нормальний рух крові по артеріях, всього дві: зміна тонусу артерій і зменшення їх просвіту.
1. Спазм судинної стінки може настати від підвищеного викиду адреналіну, наприклад в стресовій ситуації. Вираз «серце стислося в грудях» точно описує стан людини з короткочасним приступом ішемії. Нетривала брак кисню легко компенсується: підвищується частота серцевих скорочень (ЧСС), кровотік зростає, приплив кисню збільшується, самопочуття і настрій стають навіть краще.
Люди, захоплені екстремальними видами спорту і відпочинку, постійно отримують короткі адреналінові «атаки» на серце і пов'язані з ними приємні відчуття - радісне збудження, приплив енергії. Фізіологічний бонус будь-яких, навіть невеликих навантажень - зменшення чутливості коронарних судин до спазму, а значить, і профілактика ішемії.
Якщо стресова ситуація затягнулася (час варіюється залежно від «тренованості» серця), то настає фаза декомпенсації. М'язові клітини витрачають аварійний запас енергії, серце починає битися повільніше і слабкіше, вуглекислий газ накопичується і знижує тонус артерій, кровотік в коронарних артеріях сповільнюється. Відповідно порушується обмін у серцевому м'язі, частина її може омертветь (некроз). Вогнища некрозу м'язової стінки серця називають інфарктом міокарда.
2. Зменшення просвіту коронарних артерій пов'язано або з порушеннями нормального стану їх внутрішньої оболонки, або з перекриттям кровотоку тромбом (кров'яним згустком, атеросклеротичної бляшкою). Частота проблеми залежить від факторів ризику, при тривалому впливі призводять до обмінних порушень і утворенню тромбів.
Основні зовнішні фактори:
• Куріння - загальна інтоксикація, порушення клітин внутрішнього шару артерій, підвищений ризик утворення тромбів;
• Незбалансоване харчування - підвищення вміст ліпідів у крові; неадекватне потребам організму надходження білків; зміна балансу вітамінів і мікроелементів; порушення рівноваги обміну;
• Мала фізична активність - «нетреноване» серце, зниження сили скорочень серця, венозний застій, погіршення надходження кисню до тканин, накопичення в них вуглекислоти;
• Стреси - постійно підвищений адреналіновий фон, тривалий артеріальний спазм.
Погодьтеся, назва «зовнішні» невипадково, їх рівень може знизити або підвищити сама людина, всього лише змінивши спосіб життя, звички і емоційне ставлення до подій.
З плином часу кількісний ефект ризиків накопичується, відбувається трансформація в якісні зміни - хвороби, які вже відносяться до внутрішніх чинників ризику гострої коронарної недостатності:
1. Спадковість - особливості будови судин, обмінні процеси теж передаються від батьків, але в якості відносних факторів ризику. Тобто їх можна як посилити, так і суттєво зменшити, уникаючи зовнішніх факторів.
2. Стійке підвищення ліпідів в крові і атеросклероз - відкладення в артеріях у вигляді атеросклеротичних бляшок з звуженням просвіту, ішемія міокарда.
3. Ожиріння - збільшення загальної протяжності судин, підвищене навантаження на серце, потовщення м'язової стінки (гіпертрофія міокарда).
4. Артеріальна гіпертонія - стабільно високі цифри артеріального тиску, зміни стінок артерій (склерозування) із зменшенням їх еластичності, застійні прояви - набряки
5. Цукровий діабет - збільшується в'язкість крові і ризик утворення тромбів, зміни в артеріолах (найдрібніших артеріальних судинах) призводять до ішемії органів, у тому числі і міокарда.
Поєднання декількох факторів підвищує ймовірність утворення тромбів, повністю перекривають власні артерії серця. Наслідком розвитку подій за таким сценарієм стане раптова коронарна смерть, другий за частотою (після інфаркту міокарда) результат гострого коронарного синдрому.
Клінічні форми ОКС і ступінь ризику для пацієнта
Основних форм ОКС дві:
• Нестабільна стенокардія - загрудинний біль, характерна для серцевого нападу, яка з'явилася вперше або вже повторно, відразу після фізичної або емоційної напруги, або в спокійному положенні.
• Інфаркт міокарда - омертвіння (некроз) м'язової стінки серця. Залежно від площі ураження розрізняють дрібновогнищевий (мікроінфаркт) і обширний, по локалізації - відповідно прийнятим назвам стінок серця - передній, бічній, задньо- діафрагмальної і міжшлуночкової перегородки. Основні ускладнення, небезпечні для життя, це фатальні розлади ритму і розрив стінки серця.
Класифікація важлива як для оцінки ступеня тяжкості стану, так і аналізу рівня ризику раптової коронарної смерті (наступила не більше ніж через 6 годин від початку нападу).
високий ризик
наявність хоча б однієї з ознак:
1. Напад стенокардії більше 20 хвилин і по теперішній час;
2. Набряк легень (утруднений вдих, клекотіло дихання, розоватая пінисте мокротиння, вимушене положення сидячи);
3. На ЕКГ: зниження або підйом сегмента ST більше 1 мм над ізолінією;
4. Стенокардія з пониженням тиску в артеріях;
5. Лабораторно: віраж рівня маркерів некрозу міокарда.
середній ризик
Розбіжність з пунктами високого ризику, або наявність одного зі згаданих ознак:
1. Напад стенокардії менше 20 хвилин, прекратившийся при прийомі нітрогліцерину;
2. Стенокардія спокою менше 20 хв, прекратившаяся після прийому нітрогліцерину;
3. Нічні напади загрудинної болю;
4. Важка стенокардія, вперше з'явилася протягом останніх 14 днів;
5. Вік більше 65 років;
6. На ЕКГ: динамічні зміни зубця Т до норми, зубці Q більше 3 мм, зниження сегмента ST у спокої (у кількох відведеннях).
низький ризик
при розбіжності з критеріями високого і середнього ризику:
1. Більш часті і важкі, ніж зазвичай, напади;
2. Нижче рівень фізичної напруги, що викликає приступ;
3. Вперше з'явилася стенокардія, від 14 днів до 2 -х місяців;
4. На ЕКГ: нормальна крива у відповідності з віком, або відсутність нових змін в порівнянні з раніше отриманими даними.
Як виявляється гострий коронарний синдром
Основні симптоми гострої коронарної недостатності нечисленні і характерні для кожної форми ОКС.
• Перший і найважливіший ознака - сильна, постійний біль за грудиною, який стискає, пекучого або сдавливающего характеру. Тривалість нападу може варіювати від півгодини до декількох годин, але відомі випадки, коли пацієнти терпіли болю, що тривали більше доби. Багато хто скаржиться на іррадіацію (проведення больових імпульсів по локальних нервових закінченнях) в ліву верхню частину тіла - лопатку, руку і кисть (область мізинця), шию і нижню щелепу. При інфаркті міокарда з локалізацією в задньо- діафрагмальної стінці серця, хворобливі відчуття можуть зосереджуватися тільки в області реберного кута, в місці з'єднання ребер з грудиною.
• Біль починається або відразу після фізичного навантаження, або на фоні повного спокою - вночі або рано вранці, коли людина ще лежить в ліжку.
• Реакція нервової системи на позамежний стрес: стан порушену і вкрай неспокійне. Характерно відчуття панічного страху смерті, яке лише посилюється в порівнянні з початком нападу. Самоконтроль мінімальний, свідомість сплутана.
• Шкіра бліда, на лобі виступає холодний піт. Пацієнт відчуває постійну нестачу повітря, намагається прийняти більш зручне положення для вдиху (ортопное), просить подушку вище або намагається сісти.
Яким лікуванням можна допомогти до приїзду лікаря?
1. Невідкладна допомога: у першу чергу дайте таблетку нітрогліцерину під язик: ця область багата судинами, через слизову оболонку активні компоненти швидко всмоктуються і потрапляють в кров. Впливаючи на м'язову стінку артерій, препарат знімає спазм коронарних судин серця і на час покращує кровотік. Якщо є необхідність, то допускається приймати по 1 таблетці кожні 5 - 10 хвилин. Пам'ятайте, що побічним результатом інтенсивного прийому нітрогліцерину може стати синдром мозкового обкрадання: запаморочення, звуження поля зору і потемніння в очах, нудота. Всі ці явища проходять протягом пари хвилин, але пацієнтові в цей час краще лежати.
2. Аспірин, розжувати таблетку, дозування 160 - 325 мг. Малі концентрації ацетилсаліцилової кислоти знижують згортання крові, таким чином можна на перший час підстрахуватися від збільшення в розмірах вже утворилися в коронарних артеріях кров'яних згустків.
3. Кисень - відкрийте вікно, влаштуйте протяг, щоб допомогти притоку свіжого повітря. Якщо є можливість, то використовуйте медичний балон, зазвичай вони завжди напоготові у хронічних хворих. Подавайте газ через зволожувач, або вкладіть в маску марлю, змочену водою і віджату: чистий кисень сильно висушує слизові оболонки.
Подальшу тактику лікування визначає лікар, вона залежить від остаточного діагнозу, поставленого на підставі даних електрокардіограми і біохімічних досліджень крові. Пацієнтів з гострою коронарною недостатністю обов'язково госпіталізують.
Діагностичні дослідження при ОКС
Електрокардіограма та її значення при різних формах ОКС
• Сегмент ST: без підйому, або лабільна або стійка його депресія більше 2 мм, зміни зубця Т. На тлі болів в області серця, такий варіант на ЕКГ характерний для гострої ішемії міокарда.
Якщо в крові не виявляються маркери некрозу міокарда, то обгрунтований діагноз нестабільної стенокардії.
Наявність або визначення динамічного підвищення рівня маркерів говорить про мелкоочаговом інфаркті міокарда.
• Сегмент ST: стійкий підйом вище ізолінії більше 2 мм, плюс вперше виникли порушення провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса), болю і підвищення маркерів, обумовлені гострою коронарною недостатністю, діагноз - інфаркт міокарда.
Коронарна ангіографія (коронографія)
Введення в артерії рентген- контрастної речовини, яка дозволяє візуалізувати коронарний малюнок, оцінити ступінь оклюзії (перекриття) судин. Методу належить провідне місце в діагностиці ішемічних уражень серця. Ризик ускладнень процедури - не більше 1 %, абсолютних протипоказань немає, відносні - гостра ниркова недостатність, шокові стани.
Недоліки: опромінення до 6,5 мЗв
Виконання коронографії можливе лише після внесення відповідного запису в історію хвороби (окремий протокол) про показання, і після згоди пацієнта або його найближчих родичів.
Комп'ютерна томографія (КТ)
Дозволяє виявляти стенози вінцевих артерій, атеросклеротичні бляшки різної величини і щільності. Недолік: пацієнта просять затримати дихання на кілька секунд, щоб отримати якісні зображення.
Електронно-променева КТ: висока тимчасова роздільна здатність, необхідна затримка дихання всього 1-2 секунди, сканування пошарово по 1,5 - 3 мм, все серце досліджується за 1-2 дихальних паузи.
Багатошарова КТ: навколо пацієнта швидко обертається рентгенівська трубка, необхідна всього одна затримка дихання для отримання повного зображення серця.
Недоліки методу КТ: опромінення (від 1 мЗіверта до 3,5 мЗв), внутрішньовенне введення йодовмісного контрастної речовини - протипоказання при алергічних реакціях на йод.
МРТ серця (магнітно -резонансна томографія)
Пошарові знімки з широким оглядом, в будь-якій площині. Можливі вимірювання артеріального кровотоку і наповнення передсердь і шлуночків, оцінюється кровопостачання міокарда та характеристики скорочень серця. Пацієнт взагалі не піддається дії іонізуючого випромінювання (радіації).
Лікування в стаціонарі
• Тромболітична терапія - використовуються препарати, як розчиняють кров'яні згустки, так і протидіють утворенню нових тромбів.
Ендоваскулярні (внутрішньосудинні) і хірургічні методи для відновлення течії крові в коронарних артеріях:
• ангіопластики і стентування. Через артерію стегна катетер вводиться в коронарну артерію, на його кінці роздувається балончик, розширюючи просвіт артерії. Потім встановлюється протез, що нагадує металеву пружинку - стент, яким зміцнюється стінка коронарної судини.
• коронарне шунтування. Використовуючи апарат штучного кровообігу (із зупинкою серця), або в умовах працюючого серця, формують обхідні шляхи (шунти) навколо ураженої ділянки вінцевих артерій. По них і відтворюється нормальний кровотік в серцевому м'язі.
• Пряма коронарна атеректомія. Для цього застосовується циліндричне пристрій з боковим «віконцем», розташоване на кінцевій частині катетера. Воно подається під бляшку, ротаційним ножем зрізає її і видаляє.
• Ротаційна аблация. Інструмент - спеціальний мікро -бур (ротаблатор), призначений для видалення кальцинованих бляшок. Швидкість обертання 180 000 оборотів в хвилину, обладнаний елліпсовіднимі наконечником. Введений в артерію, він розмелює бляшку на мікроскопічні фрагменти, звільняючи шлях кровотоку. Надалі бажано провести стентування. Метод не показаний при тромбозах.
Хронічна коронарна недостатність
Поняття «коронарна недостатність» означає стан зменшеного струму крові через коронарні судини. На відміну від гострої форми, хронічна коронарна недостатність розвивається поступово, як наслідок атеросклерозу, гіпертонічної хвороби або захворювань, що ведуть до «згущення» крові (цукровий діабет). Всі хронічні форми недостатності коронарного кровообігу об'єднують під назвою «ішемічна хвороба серця» або «коронарна хвороба серця».
Найпоширеніша причина коронарної недостатності - атеросклероз, а гострота патології найчастіше залежить від ступеня занедбаності судин
Основні симптоми хронічної коронарної недостатності схожі при різних формах і функціональних стадіях захворювання:
1. Задишка, сухий кашель - ознаки застою в малому колі кровообігу, набряку міжклітинних просторів легеневої тканини (інтерстиціальний набряк) і пневмосклерозу (заміщення активної тканини на сполучну);
2. Підвищена частота серцевих скорочень;
3. Стискаючі, тупий біль по типу стенокардії, що виникають після навантаження (ходьба на довгі дистанції або вгору по сходах; після рясної трапези або нервового напруження);
4. Порушення з боку системи травлення: нудота, метеоризм (здуття живота);
5. Підвищена частота сечовипускання.
діагностика
Орієнтовний діагноз ставиться вже після вислуховування скарг і огляду пацієнта. Для остаточної діагностики потрібні лабораторні та інструментальні дослідження.
Стандартні методи:
• Загальний аналіз крові: розгорнута формула, ШОЕ;
• Біохімічний: ліпопротеїди, трансферази, маркери запалення;
• Згортання крові: ступінь схильності до утворення тромбів;
• Коронарна ангіографія: рівень перекриття просвіту коронарних артерій;
• Електрокардіографія: визначається ступінь ішемії міокарда, його провідна і скорочувальна здатність;
• Рентген грудної клітини, УЗД: оцінка наявності інших захворювань, вивчення причини ішемії серця.
Лікування хронічної коронарної недостатності (принципи)
1. Стабілізувати протягом основного захворювання, що стало причиною ішемії міокарда (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет);
2. Зменшити вплив зовнішніх факторів ризику (паління, гіподинамія, ожиріння, стреси, запальні процеси);
3. Профілактика нападів стенокардії (судинорозширювальні, заспокійливі, що знижують в'язкість крові засоби);
4. При необхідності - використання хірургічних методів (ангіопластика, шунтування).
Мета комплексного лікування - забезпечити серцевий м'яз нормальним припливом кисню. Хірургічні методи показані тільки в тих випадках, коли вони визнаються найефективнішими для даного пацієнта.
Хронічна форма коронарної недостатності ніколи не виліковується повністю, тому людям з таким діагнозом лікарі дають наступні рекомендації:
• Підтримувати оптимальний для свого віку рівень обміну речовин: нормалізація маси тіла, раціональне харчування з обмеженням жирів, прийом вітамінно -мінеральних комплексів і Омега- 3 (поліненасичених жирних кислот).
• Адекватна щоденна фізична активність: зарядка, плавання, заняття на велотренажері, прогулянки (не менше години в день) на свіжому повітрі.
• Загартовування: зміцнення імунітету і профілактика застуди.
• Періодичні візити до лікаря, аналізи та ЕКГ - двічі на рік.
нестандартні поради
1. Доведено: домашні тварини подовжують людині життя. Просто погладивши кішку, можна нормалізувати артеріальний тиск, а прогулянка з собакою приведе в порядок нервову систему. Так що подумайте про те, щоб завести чотириногого компаньйона.
2. Сон: завжди з припливом свіжого повітря, обов'язково в темному приміщенні - саме тоді в організмі виробляється гормон мелатонін. Він уповільнює старіння, оптимізує роботу всіх органів і серця в тому числі.
3. Заняття йогою, туристичні походи з невисокою навантаженням, подорожі з комфортом - все це цілком доступно для пацієнтів з діагнозом хронічної коронарної недостатності.
|
